10月10日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，將17種抗癌藥納入國家醫(yī)保目錄乙類范圍。國家醫(yī)保局解讀稱，此舉“切實降低患者用藥負擔”。與此同時，一位接近國家醫(yī)保局的醫(yī)保專家告訴健康點，即便新上市的高值抗癌藥還未擠上基本醫(yī)保目錄的“獨木橋”，商業(yè)健康保險可自行建立目錄，對目錄內(nèi)藥品也進行談判。

隨著免疫腫瘤治療等創(chuàng)新藥登陸中國，支付工具的創(chuàng)新顯得尤為重要。健康點了解到，深圳案例顯得更為特別，在基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險之間走上了“第三條道路”。深圳市人力資源和社會保障部（簡稱深圳市人社局）的重疾補充保險制度，已經(jīng)推行3年有余，覆蓋全市過半人口。借助廣大參保人構(gòu)成的保險“大數(shù)效應(yīng)”，重疾補充保險用每年每人不過百元的投保金額，獲得重大疾病最高近百萬的賠付金額，探索了商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病補充保險（俗稱“第三醫(yī)?！保┑摹吧钲谀Ｊ健薄?/p>

為癌癥患者減負

專家呼吁多方共付機制

從事內(nèi)科學(xué)血液學(xué)專業(yè)的臨床和研究工作超過40年、瑞金醫(yī)院的終身教授沈志祥直言：“隨著國外創(chuàng)新藥加速進入中國市場，經(jīng)濟問題是當前中國腫瘤病人最大的問題?！庇貌黄鹂拱┧?，將嚴重影響患者預(yù)后。反之，由于用上了最新款抗腫瘤藥，幾名患者都獲得了生存期明顯的延續(xù)。

在國家衛(wèi)生計生委中國人口宣傳教育中心指導(dǎo)下，在百時美施貴寶的戰(zhàn)略支持下，財新健康點、中國抗癌協(xié)會康復(fù)會聯(lián)合發(fā)起的《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報告》顯示，“經(jīng)濟壓力大”是受訪者在診療階段面臨的最大困難。受訪者披露，腫瘤患者在疾病診療過程中，除去醫(yī)保報銷以外的總自付費用，平均值仍達到14萬元，是家庭可支配收入1.75倍。

《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報告》書封及其相關(guān)合作單位

但是，光靠醫(yī)保仍然無法完全為癌癥患者減負。沈志祥舉例說，某款抗癌藥納入醫(yī)保之后，估計還有超過20%華東地區(qū)的農(nóng)村居民用不起，更不用說西北地區(qū)了。尤其是最新研發(fā)上市的藥物，納入醫(yī)保需要一定的時間，那么在此之前，這筆費用仍然需要病人自行支付。“

沈志祥痛心地說：”無力自付醫(yī)藥費，很多病人便放棄了治療。我們最大的希望便是各方面共同努力，使我們中國的癌癥病人，能夠用得起新藥、好藥，使得他們的生命不斷的延長。“

今年6月7日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》。大部分受訪者透露，主要通過基本醫(yī)療保險與自籌資金應(yīng)對家庭重大疾病費用支出，商業(yè)健康保險覆蓋率不足10%?；踞t(yī)保只能”保基本“，商業(yè)健康險的覆蓋度遠遠不夠——有沒有第三種解決方案？

重疾補充險柔性覆蓋

深圳參保率最高

深圳市由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病補充保險（俗稱”第三醫(yī)保“）的模式，浮出書面。

在這一背景下，為進一步保障重特大疾病患者，減輕其醫(yī)藥費用負擔，2015年至今，在重特大疾病治療中，江蘇、浙江、山東青島、廣東深圳等省市紛紛出臺了對必需的高值藥品進行報銷的補充醫(yī)療報銷制度。這種補充醫(yī)療保險制度由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司經(jīng)辦，大都通過激活醫(yī)保個人賬戶中的沉淀資金，對參保人進行大病保障。

其中，以深圳市的重疾補充醫(yī)療保險（下稱重疾補充險）的覆蓋率最高。

2015年4-10月間，深圳市陸續(xù)制定出臺《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》及其相關(guān)配套文件。這一全國創(chuàng)新的深圳補充重疾保險模式，用每位參保市民每年不超過30元的保費換取了兩項主要保障措施：一是住院醫(yī)療費用”二次報銷“，且超額部分報銷七成，上不封頂。

二是占內(nèi)科治療費用大頭的特藥費用。在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，被保險人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。目前共11個重疾藥品納入《藥品目錄》，其中包括治療肺癌、乳腺癌、腸癌、白血病等多個癌種的基本醫(yī)保目錄外高值藥品。

為了在起步期提高覆蓋率，深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”用制度柔性覆蓋全市參保人“。一位曾供職于深圳市人力資源保障局信息中心的前醫(yī)保官員告訴健康點，深圳市補充重疾保險采用的是默認參保制度。由深圳市人社局通過短信，向醫(yī)保個人賬戶符合統(tǒng)一劃扣參保條件且在社保系統(tǒng)登記了準確手機號碼的參保人告知相關(guān)事宜。如果符合劃扣條件的參保人不主動回復(fù)短信或者登陸社保個人網(wǎng)頁進行相關(guān)操作，則視為同意參加年度重疾補充保險。

客觀上，這一政策大大提升了深圳補充重疾保險的參保率。”‘深圳模式’在加大對癌癥等重大疾病保障的過程中，實現(xiàn)了政府不花錢，群眾花一點錢，藥企讓利一點錢，保險公司承擔執(zhí)行成本。“一位參與重疾補充險經(jīng)辦的商業(yè)保險公司人士告訴健康點。2018年起，重疾補充醫(yī)療保險的參保繳費方式拓展為通過團體、個人賬戶劃扣、個人自費等三種方式。

在這一過程中雙方也是”各取所需“：社保部門一方面約束商業(yè)保險公司的管理費、利潤率水平，一方面在不明顯增加參保人個人保費負擔的前提下，針對性地解決困難人員的就醫(yī)負擔問題。而商業(yè)保險公司也希望積極參與政府背景的醫(yī)保項目，為將來開發(fā)健康險新品種獲得信息。

數(shù)字說明問題。深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險自2015年11月正式實施以來，參保人數(shù)穩(wěn)步上升。目前已經(jīng)從2015-2016醫(yī)保年度參保486萬人上升到2017-2018醫(yī)保年度參保625萬人。而如此之高的參保率也更符合保險的”大數(shù)法則“，降低了賠付風險。

長期從事醫(yī)療保險理論和實踐研究的深圳市社保局副局長沈華亮告訴健康點，與其他地區(qū)相比，深圳推廣重疾險具有多個優(yōu)勢：一是深圳作為國內(nèi)一線城市，參保人基數(shù)較大，達到600多萬，共濟互助能力很強，每人每年保費得以降低到30元以內(nèi)，參保人的積極性高。二是深圳城市人口偏于年輕，老齡化率低，患有重疾的概率較低，賠付率得到控制。

基本醫(yī)保&補充醫(yī)保：

癌癥等大病需要”精準保障“

2015年，時年5歲的深圳女孩鄧蘿祈（化名）被確診為白血病，后轉(zhuǎn)診深圳市外醫(yī)院進行骨髓移植術(shù)治療，在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費用合計高達158.7萬元。由于參加了深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險，得以在個人自負的106萬元內(nèi)獲得了73.4萬元的賠付。鄧蘿祈也成為重特大疾病補充醫(yī)療保險制度在深圳建立三年來獲賠最多的投保人。

鄧蘿祈的例子是不幸的，也是幸運的。中國幅員遼闊，不同地區(qū)之間的經(jīng)濟發(fā)展水平也極不平衡，各地民眾的醫(yī)療需求也有較大的差異，已超出了基本醫(yī)療保險的保障能力。上述保險人士認為，只有幫助參保人正確區(qū)分基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險，才能堅守基本醫(yī)療保險”?；尽V覆蓋“的原則，同時讓患者小額自費投保，避免患者浪費醫(yī)療資源等道德風險。

沈華亮就提出，隨著基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額的提高，如果地方補充醫(yī)保的保障范圍依然限于基本醫(yī)保”三目錄“范圍內(nèi)，那么地方補充醫(yī)保的保障功能就會逐步萎縮。從現(xiàn)實來看，高值抗癌藥等特殊藥品未能及時納入基本醫(yī)保目錄，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險的參保人負擔過重。

而且，由于國家版基本醫(yī)保目錄調(diào)整非常復(fù)雜，工作繁重，調(diào)整周期也較長，建立地方補充醫(yī)保制度就顯得很有必要。對納入地方重特大疾病藥品的目錄可以實行動態(tài)管理。沈華亮就建議，國家將這些藥品納入地方補充醫(yī)保目錄的自主權(quán)下放給統(tǒng)籌地區(qū)。

近年來，精準醫(yī)療、精準扶貧提上議事日程，社保部門如何實現(xiàn)沈華亮建言的”精準保障“？深圳就曾通過與藥品供應(yīng)商談判，將五種高值抗癌藥納入地方補充醫(yī)保藥品目錄。

部分典型地區(qū)的特藥補償方案，圖表來源：《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》

類似做法在四川成都也有跡可循，成都醫(yī)保部門于2016 年 7 月啟動了重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄的建立工作，歷經(jīng)兩個半月組織完成了藥品談判工作，產(chǎn)生了重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄的談判結(jié)果。其中，治療腫瘤（包括血液?。┑陌邢蛩幖{入14個，腫瘤化療藥納入4個，這也讓成都市的參保居民能在國家醫(yī)保目錄調(diào)整前，更早地用上新藥特藥。

來源：健康點healthpoint

作者：湯晨