最新 | 國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2019年版)》-肽度TIMEDOO

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國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕896號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，我委組織國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會(huì)牽頭對(duì)《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》進(jìn)行了修訂完善，制定了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019年版）》（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載）?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。

附件：新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019年版）

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2019年12月16日

（信息公開形式：主動(dòng)公開）

附件：

新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（2019年版）

目 ?錄

第一部分? 新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則

一、病理組織學(xué)確診后方可使用…………………………………………………………… 01
二、基因檢測后方可使用…………………………………………………………………… 02
三、嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥…………………………………………………………………… 04
四、體現(xiàn)患者治療價(jià)值……………………………………………………………………… 04
五、特殊情況下的藥物合理使用……………………………………………………………

六、重視藥物相關(guān)性不良反應(yīng)………………………………………………………………

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理

 05

06
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系………………………………………… 06
二、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理…………………………………………………… 09
三、細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷………………………………………………………………… 10
四、培訓(xùn)、評(píng)估和督查……………………………………………………………………… 11

第二部分? 各系統(tǒng)腫瘤的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥

一、吉非替尼………………………………………………………………………………… 13
二、厄洛替尼………………………………………………………………………………… 14
三、?？颂婺帷?/td> 15
四、阿法替尼…………………………………………………………………………………

五、達(dá)可替尼…………………………………………………………………………………

 16

18
六、奧希替尼………………………………………………………………………………… 20
七、克唑替尼…………………………………………………………………………………

八、阿來替尼…………………………………………………………………………………

九、塞瑞替尼…………………………………………………………………………………

 21

22

24
十、貝伐珠單抗……………………………………………………………………………… 25
十一、重組人血管內(nèi)皮抑制素……………………………………………………………… 26
十二、安羅替尼……………………………………………………………………………… 27
十三、納武利尤單抗…………………………………………………………………………

十四、帕博利珠單抗…………………………………………………………………………

十五、依維莫司………………………………………………………………………………

 28

31

33

消化系統(tǒng)腫瘤用藥

一、索拉非尼…………………………………………………………………………………

二、瑞戈非尼…………………………………………………………………………………

 35

36
三、侖伐替尼………………………………………………………………………………… 37
四、曲妥珠單抗……………………………………………………………………………… 38
五、阿帕替尼………………………………………………………………………………… 39
六、伊馬替尼………………………………………………………………………………… 40
七、舒尼替尼………………………………………………………………………………… 40
八、依維莫司………………………………………………………………………………… 42
九、西妥昔單抗……………………………………………………………………………… 43
十、貝伐珠單抗………………………………………………………………………………

十一、呋喹替尼………………………………………………………………………………

 44

46

血液腫瘤用藥

一、伊馬替尼………………………………………………………………………………… 48
二、達(dá)沙替尼………………………………………………………………………………… 49
三、尼洛替尼………………………………………………………………………………… 50
四、伊布替尼………………………………………………………………………………… 51
五、利妥昔單抗……………………………………………………………………………… 53
六、西達(dá)本胺………………………………………………………………………………… 54
七、硼替佐米…………………………………………………………………………………

八、信迪利單抗………………………………………………………………………………

九、卡瑞利珠單抗……………………………………………………………………………

 55

57

60
十、來那度胺………………………………………………………………………………… 64
十一、沙利度胺………………………………………………………………………………

十二、伊沙佐米………………………………………………………………………………

 65

66
十三、蘆可替尼……………………………………………………………………………… 69

泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥

一、依維莫司………………………………………………………………………………… 70
二、索拉非尼………………………………………………………………………………… 71
三、舒尼替尼………………………………………………………………………………… 72
四、阿昔替尼………………………………………………………………………………… 72
五、培唑帕尼………………………………………………………………………………… 73

乳腺癌用藥

一、曲妥珠單抗……………………………………………………………………………… 74
二、拉帕替尼…………………………………………………………………………………

三、吡咯替尼…………………………………………………………………………………

四、帕妥珠單抗………………………………………………………………………………

五、哌柏西利…………………………………………………………………………………

 76

78

80

83

皮膚及軟組織腫瘤用藥

一、伊馬替尼………………………………………………………………………………… 84
二、維莫非尼…………………………………………………………………………………

三、帕博利珠單抗……………………………………………………………………………

四、特瑞普利單抗……………………………………………………………………………

 86

86

88
五、依維莫司………………………………………………………………………………… 91

頭頸部腫瘤用藥

一、尼妥珠單抗………………………………………………………………………………

二、索拉非尼…………………………………………………………………………………

生殖系統(tǒng)腫瘤用藥

一、奧拉帕利…………………………………………………………………………………

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第一部分? 新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則

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為規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，提高腫瘤合理用藥水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者健康權(quán)益，特制定新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。本指導(dǎo)原則涉及的新型抗腫瘤藥物是指小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。

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抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則

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抗腫瘤藥物的應(yīng)用涉及臨床多個(gè)學(xué)科，合理應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及合理利用衛(wèi)生資源的關(guān)鍵。抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需考慮藥物可及性和患者治療價(jià)值兩大要素?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗腫瘤藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。

一、病理組織學(xué)確診后方可使用

只有經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒有抗腫瘤藥物治療的指征。但是，對(duì)于某些難以獲取病理診斷的腫瘤，如胰腺癌，其確診可參照國家相關(guān)指南或規(guī)范執(zhí)行。

二、靶點(diǎn)檢測后方可使用

現(xiàn)代抗腫瘤藥物的一個(gè)顯著特征，是出現(xiàn)一批針對(duì)分子異常特征的藥物——即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對(duì)表皮生長因子信號(hào)通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。目前，根據(jù)是否需要做靶點(diǎn)檢測，可以將常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物分為兩大類（表1）。具體的檢測靶點(diǎn)詳見各章節(jié)。

表1? 常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物

病種 需要檢測靶點(diǎn)的藥物 不需要檢測靶點(diǎn)的藥物
肺癌 吉非替尼

厄洛替尼

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阿法替尼

達(dá)可替尼

奧希替尼

克唑替尼

阿來替尼

塞瑞替尼

 貝伐珠單抗

重組人血管內(nèi)皮抑制素

安羅替尼

納武利尤單抗

帕博利珠單抗

依維莫司

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肝癌 索拉非尼

瑞戈非尼

侖伐替尼
胃癌 曲妥珠單抗 阿帕替尼
胃腸間質(zhì)瘤 伊馬替尼 瑞戈非尼

舒尼替尼
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 舒尼替尼

依維莫司
結(jié)直腸癌 西妥昔單抗 貝伐珠單抗

瑞戈非尼

呋喹替尼
白血病 伊馬替尼

達(dá)沙替尼

尼洛替尼

 伊布替尼
淋巴瘤 利妥昔單抗 西達(dá)本胺

伊布替尼

硼替佐米

信迪利單抗

卡瑞利珠單抗
多發(fā)性骨髓瘤 硼替佐米

來那度胺

沙利度胺

伊沙佐米
骨髓增殖性疾病 蘆可替尼
腎癌 依維莫司

索拉非尼

舒尼替尼

阿昔替尼

培唑帕尼

帕博麗珠單抗

納武利尤單抗
乳腺癌 曲妥珠單抗

拉帕替尼

吡咯替尼

帕妥珠單抗

 哌柏西利
黑色素瘤

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 伊馬替尼

維莫非尼

 帕博利珠單抗

特瑞普利單抗
結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤 依維莫司
結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤 依維莫司
鼻咽癌 尼妥珠單抗
甲狀腺癌 索拉非尼
卵巢癌 奧拉帕利

對(duì)于有明確靶點(diǎn)的藥物，須遵循靶點(diǎn)檢測后方可使用的原則。檢測所用的儀器設(shè)備、診斷試劑和檢測方法應(yīng)當(dāng)經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，特別是經(jīng)過伴隨診斷驗(yàn)證的方法。不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥。

三、嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥

抗腫瘤藥物的藥品說明書是抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的法定依據(jù)，其規(guī)定的適應(yīng)證經(jīng)過了國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用須遵循藥品說明書，不能隨意超適應(yīng)證使用。相關(guān)藥品的生產(chǎn)廠商，在擁有新的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向國家藥品監(jiān)督管理部門申報(bào)，及時(shí)更新相應(yīng)藥品說明書，保證藥品說明書的科學(xué)性、權(quán)威性，有效指導(dǎo)臨床用藥。特別是有條件快速批準(zhǔn)上市的藥品，更應(yīng)當(dāng)保證藥品說明書的時(shí)效性。

四、體現(xiàn)患者治療價(jià)值

現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)高度重視惡性腫瘤患者的治療價(jià)值。其核心思想是，在相同治療成本前提下，使患者獲得更長的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)充分考慮抗腫瘤藥物的效價(jià)比，優(yōu)先選擇有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和效價(jià)比高的藥品。

根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫瘤藥物分成兩級(jí)。

1.普通使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、已列入《國家基本藥物目錄》《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和國家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。

2.限制使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、未列入《國家基本藥物目錄》或《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》或國家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。

五、特殊情況下的藥物合理使用

隨著癌癥治療臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，目前上市的抗腫瘤藥物尚不能完全滿足腫瘤患者的用藥需求，藥品說明書也往往滯后于臨床實(shí)踐，一些具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用法未能及時(shí)在藥品說明書中明確規(guī)定。在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對(duì)藥品說明書中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行嚴(yán)格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應(yīng)當(dāng)僅限于三級(jí)醫(yī)院授權(quán)的具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，充分遵循患者知情同意原則，并且應(yīng)當(dāng)做好用藥監(jiān)測和跟蹤觀察。

特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納根據(jù)，依次是：其他國家或地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，國際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、指南，國家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)可的診療規(guī)范、指南。

六、重視藥物相關(guān)性不良反應(yīng)

抗腫瘤藥物的相關(guān)性毒副作用發(fā)生率較高，也容易產(chǎn)生罕見的毒副作用，因此抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告尤為重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，定期分析和報(bào)告抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的動(dòng)態(tài)和趨勢。臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)當(dāng)密切隨訪患者的用藥相關(guān)毒性，并及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的和新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)。

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抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理

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抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗腫瘤藥物合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療腫瘤疾病的目的。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各職能部門、臨床科室負(fù)責(zé)人在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理中的責(zé)任，并將其納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用管理得到有效實(shí)施。

（一）設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組，工作組成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、病理、信息管理、護(hù)理等負(fù)責(zé)人，共同管理本機(jī)構(gòu)的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用。

（二）組建抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組建包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療、病理學(xué)、臨床藥學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理、質(zhì)控等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期召開抗腫瘤藥物使用MDT會(huì)議，評(píng)價(jià)分析并通報(bào)某類或某癌種抗腫瘤藥物使用的合理性，為抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)開展抗腫瘤藥物使用和不良反應(yīng)處理的患者教育項(xiàng)目。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)院合作，通過聘請(qǐng)兼職腫瘤專業(yè)醫(yī)師，共享病理組織診斷、分子病理診斷平臺(tái)等措施，以彌補(bǔ)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。

（三）制定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄和處方集。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本指導(dǎo)原則的要求，確定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？鼓[瘤藥物購用品種遴選應(yīng)當(dāng)以確保臨床合理需要為目標(biāo)，優(yōu)先選擇《國家基本藥物目錄》、國家談判品種、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多以及權(quán)威指南推薦的品種。應(yīng)當(dāng)對(duì)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估，及時(shí)清退存在安全隱患、性價(jià)比差和違規(guī)使用情況頻發(fā)的品種或品規(guī)。臨時(shí)采購抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。

（四）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本情況進(jìn)行監(jiān)測。院、科兩級(jí)定期進(jìn)行監(jiān)測的項(xiàng)目包括：（1）住院患者抗腫瘤藥物使用率和限制使用級(jí)抗腫瘤藥物使用率。（2）抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告率。（3）抗腫瘤藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗腫瘤藥物占藥品總費(fèi)用的比例。（4）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況。（5）臨床醫(yī)師和臨床藥師抗腫瘤藥物使用合理性評(píng)價(jià)。

（五）信息化管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過信息技術(shù)對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)化管理，具體體現(xiàn)在以下幾方面。

1.抗腫瘤藥物管理制度、臨床診療指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。

2.抗腫瘤藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。

3.實(shí)行醫(yī)師抗腫瘤藥物處方權(quán)限和藥師抗腫瘤藥物處方調(diào)劑資格管理。

4.對(duì)處方醫(yī)師提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。

5.通過實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、病理組織學(xué)和分子病理學(xué)結(jié)果報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗腫瘤藥物處方系統(tǒng)，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》加強(qiáng)對(duì)處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)臨床合理用藥。

6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用全過程控制和監(jiān)測，做到抗腫瘤藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗腫瘤藥物使用率、使用情況、不良反應(yīng)報(bào)告率等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。

二、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗腫瘤藥物管理的核心策略，有助于減少抗腫瘤藥物過度使用或使用不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“普通使用級(jí)”和“限制使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)用抗腫瘤藥物的處方權(quán)限。

（一）抗腫瘤藥物分級(jí)原則。

根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫瘤藥物分為兩級(jí)，即普通使用級(jí)和限制使用級(jí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將抗腫瘤藥物分級(jí)管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中。

（二）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用。

1.根據(jù)本指導(dǎo)原則，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師腫瘤藥物處方調(diào)劑資格。如，初級(jí)和中級(jí)職稱的醫(yī)師具有普通使用級(jí)抗腫瘤藥物的處方權(quán)，副高及以上職稱的醫(yī)師具有限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的處方權(quán)。

2.限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)加以控制。臨床應(yīng)用限制使用級(jí)抗腫瘤藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，同時(shí)，由具有抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用專家組審核后使用，抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用專家組可由腫瘤?？漆t(yī)師、抗腫瘤專業(yè)臨床藥師、病理醫(yī)師等組成。如特殊情況下越級(jí)使用了限制使用級(jí)抗腫瘤藥物，需在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)辦手續(xù)，并由具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師審核。

三、細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷

在沒有獲得細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷之前，醫(yī)師不能開具抗腫瘤藥物進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)細(xì)胞或組織病理學(xué)結(jié)果合理選用抗腫瘤藥物。因此，需要重視加強(qiáng)病理科和相關(guān)科室建設(shè)，提高細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷能力、效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到腫瘤精準(zhǔn)治療的目的。從事病理組織學(xué)和分子病理學(xué)診斷的科室，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）檢測項(xiàng)目涵蓋病理形態(tài)學(xué)診斷、免疫組化（IHC）、RT-PCR、FISH等，有條件的可開展高通量基因測序。（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員。（3）制定細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范。（4）使用國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的儀器設(shè)備和診斷試劑。（5）加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，定期參加國家或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

四、培訓(xùn)、評(píng)估和督查

（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本指導(dǎo)原則和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的惡性腫瘤診治指南，嚴(yán)格掌握抗腫瘤藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，減少經(jīng)驗(yàn)治療，盡量做到精準(zhǔn)治療以確?？鼓[瘤藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。

（二）評(píng)估抗腫瘤藥物使用合理性。

1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗腫瘤藥物使用趨勢進(jìn)行分析。

2.重視抗腫瘤藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？鼓[瘤藥物管理工作組應(yīng)組織腫瘤專業(yè)、病理學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的用藥、各科室抗腫瘤藥物應(yīng)用情況以及嚴(yán)重和新的不良反應(yīng)報(bào)告情況。

（三）反饋與干預(yù)。

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗腫瘤藥物的突出問題在本機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行約談，對(duì)問題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1.抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定具有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。

2.抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)對(duì)存在問題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測以跟蹤其改進(jìn)情況，通過“監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤”模式，促進(jìn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。

衛(wèi)生健康行政部門可委托專業(yè)組織組建“抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理”專家組，由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療，病理學(xué)、臨床藥學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)人員組成，協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門完成督導(dǎo)檢查。

?

第二部分 各系統(tǒng)腫瘤的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥

?

一、吉非替尼 gefitinib

制劑與規(guī)格：片劑：250mg

適應(yīng)證：表皮生長因子受體（EGFR）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR敏感突變。

2.腫瘤組織和血液均可用于EGFR基因突變檢測，但組織檢測優(yōu)先。

3.治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換。

4.治療過程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。（本條標(biāo)準(zhǔn)也適用于其他EGFR酪氨酸激酶抑制劑、ALK酪氨酸激酶抑制劑和ROS1酪氨酸激酶抑制劑）

5.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生。

6.避免與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測凝血酶原時(shí)間或INR的改變。能顯著且持續(xù)升高胃液pH值的藥物有可能會(huì)降低吉非替尼的血藥濃度，從而降低吉非替尼療效。

※7.在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌患者可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR突變的組織檢測。（本條標(biāo)準(zhǔn)也適用于其他EGFR酪氨酸激酶抑制劑）

二、厄洛替尼 erlotinib

制劑與規(guī)格：片劑：150mg

適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.厄洛替尼一線或維持使用于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療時(shí)，必須對(duì)患者的EGFR突變進(jìn)行評(píng)估，選用經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法檢測到敏感突變。

?

本指導(dǎo)原則“合理用藥要點(diǎn)”帶※部分為特殊情況下增加適應(yīng)證用藥專家共識(shí)。

2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用厄洛替尼。

3.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉。應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝功能異常和眼部癥狀的發(fā)生。

4.避免與CYP3A4強(qiáng)抑制劑或強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。避免厄洛替尼與能顯著且持續(xù)升高胃液pH值的藥物合用。

5.吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。

三、?？颂婺?icotinib

制劑與規(guī)格：片劑：125mg

適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。

合理用藥要點(diǎn)：

1.針對(duì)一線治療，用藥前進(jìn)行EGFR基因突變檢測，組織和體液檢測均可，組織檢測優(yōu)先。

2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者，可優(yōu)先選擇?？颂婺?。

3.一線接受化療失敗的患者，二、三線可考慮使用?？颂婺?，但不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。

4.不良反應(yīng)主要為常見的I、Ⅱ度皮疹和腹瀉，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

5.?？颂婺嶂饕ㄟ^CYP450系統(tǒng)的CYP2C19和CYP3A4代謝，對(duì)CYP2C9和CYP3A4有明顯的抑制作用。

四、阿法替尼

制劑與規(guī)格：片劑：30mg、40mg

適應(yīng)證：

1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，既往未接受過EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療。

2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的NSCLC。

合理用藥要點(diǎn)：

1.一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR基因敏感突變。腫瘤組織和血液均可用于EGFR基因突變檢測，但組織檢測優(yōu)先。

2.雖然藥品說明書顯示阿法替尼不需進(jìn)行基因檢測可用于二線治療含鉑化療期間或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。

3.對(duì)于非常見EGFR基因突變患者，優(yōu)先使用阿法替尼。

4.推薦劑量為40mg，每日一次，可根據(jù)患者耐受性進(jìn)行劑量調(diào)整，劑量調(diào)整方案見表2。

表2? 阿法替尼推薦劑量調(diào)整方案

CTCAE（4.0版）

藥物相關(guān)不良事件

 阿法替尼的建議給藥量
1級(jí)或2級(jí) 不中斷b 不調(diào)整劑量
2級(jí)（延長c或不耐受）或≥3級(jí) 中斷直到恢復(fù)至0/1級(jí)b 以減量10mg遞減繼續(xù)d

a美國國立癌癥研究所（NCI）不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0版。

b發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)立即使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），并且對(duì)于持續(xù)腹瀉的情況應(yīng)繼續(xù)用藥直到腹瀉停止。

c腹瀉＞48小時(shí)和/或皮疹＞7天。

d如果患者不能耐受每天20mg，應(yīng)考慮永久停用本品。

5.對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的患者，可使用30mg作為推薦劑量。

6.阿法替尼不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3小時(shí)或進(jìn)食前至少1小時(shí)服用。

7.用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等不良事件。

8.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑量給藥，盡可能延長與阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。P-gp抑制劑應(yīng)在阿法替尼給藥后間隔6小時(shí)（P-gp抑制劑每天兩次給藥）或12小時(shí)（P-gp抑制劑每天一次給藥）給藥。

9.阿法替尼不通過CYP酶系代謝，體外試驗(yàn)研究顯示與CYP抑制劑或誘導(dǎo)劑聯(lián)用時(shí)，對(duì)阿法替尼的暴露量無明顯影響。

10.本品含有乳糖，患有罕見遺傳性半乳糖不耐癥、乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用此藥品。

五、達(dá)可替尼dacomitinib

制劑與規(guī)格：片劑：15mg、45mg，目前中國僅上市15mg規(guī)格。

適應(yīng)證：單藥用于EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變陽性的患者。

2.建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的毒性。

3.推薦劑量為45mg口服，每日一次，可與食物同服，也可不與食物同服。對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的年老體弱患者，起始劑量可從30mg口服、每日一次開始。

  1. 達(dá)可替尼常見不良反應(yīng)為腹瀉（87%）、皮疹（69%）、甲溝炎（64%）、口腔黏膜炎（45%）、皮膚干燥（30%）等。應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

5.如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，以每次減量15mg的方式逐步降低本品的劑量：（1）首次減量至30mg，每日一次；（2）第二次減量至15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。在呼吸系統(tǒng)癥狀惡化且可能預(yù)示間質(zhì)性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱）的患者中暫時(shí)停用本品并立即進(jìn)行間質(zhì)性肺炎的診斷。如果確診為任何級(jí)別的間質(zhì)性肺炎，則永久停用本品。

6.不建議對(duì)輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調(diào)整劑量。尚未確定重度腎功能或肝功能損傷患者的本品推薦劑量。

7.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑?？墒褂镁植孔饔玫目顾釀┗騂2受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑；必須臨時(shí)服用H2受體拮抗劑的情況下，至少提前6小時(shí)或滯后10小時(shí)后給予本品。

8.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用CYP2D6底物，因?yàn)镃YP2D6底物濃度略微增加可能產(chǎn)生嚴(yán)重的或危及生命的毒性。

六、奧希替尼osimertinib

制劑與規(guī)格：片劑：40mg、80mg

適應(yīng)證：

1.具有EGFR外顯子19缺失或外顯子21（L858R）置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的一線治療。

2.既往經(jīng)EGFR-TKI治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFR-T790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.一線用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變陽性的患者。對(duì)于既往經(jīng)EGFR-TKI治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法檢測到EGFR-T790M突變。

2.腫瘤組織和血液均可用于EGFR突變檢測，但組織檢測優(yōu)先。

3.EGFR突變陽性的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使用奧希替尼。

4.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

5.避免與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。

七、克唑替尼 crizotinib

制劑與規(guī)格：膠囊：200mg、250mg

適應(yīng)證：

1.間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。

2.ROS1陽性的晚期NSCLC患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的ROS1或ALK檢測方法檢測到的ROS1陽性或者ALK陽性。

2.用藥期間必須注意常見的肝功能異常和視覺異常，在治療開始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測一次，之后每月檢測一次患者的肝功能，肝損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用克唑替尼進(jìn)行治療。

3.如果出現(xiàn)CTCAE（4.0版）3級(jí)或4級(jí)的不良事件，需按以下方法減少劑量：（1）第一次減少劑量：口服，200mg，每日兩次。（2）第二次減少劑量：口服，250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg克唑替尼膠囊仍無法耐受，則永久停服。

4.目前CYP3A抑制劑對(duì)穩(wěn)態(tài)克唑替尼暴露量影響程度尚不確定?？诉蛱婺崾且环NCYP3A的中效抑制劑。體外研究表明，盡管克唑替尼是CYP2B6底物代謝的介導(dǎo)抑制劑，但在臨床上不會(huì)發(fā)生藥物相互作用。

※5.用于cMET14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者。

八、阿來替尼alectinib

制劑與規(guī)格：膠囊：150mg

適應(yīng)證：ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.患者用藥前必須獲得經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法證實(shí)的ALK陽性結(jié)果。

2.建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的毒性。

3.推薦劑量為600mg，每日兩次，隨餐口服。如出現(xiàn)不良事件，應(yīng)根據(jù)患者耐受性，以每次減量150mg的方式逐步降低本品的劑量：（1）首次減量：450mg，每日兩次。（2）第二次減量：300mg，每日兩次；如果患者不能耐受300mg每日兩次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。

4.基線時(shí)應(yīng)監(jiān)測肝功能，包括ALT、AST和總膽紅素，在最初治療的3個(gè)月內(nèi)每兩周監(jiān)測一次，之后定期進(jìn)行監(jiān)測。

5.建議患者報(bào)告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評(píng)估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一個(gè)月治療期間每兩周評(píng)估一次，隨后在臨床上根據(jù)患者報(bào)告的癥狀按需進(jìn)行評(píng)估。

6.確診患有間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的患者應(yīng)立即中斷本品治療，如果沒有發(fā)現(xiàn)其他間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的潛在病因，則應(yīng)永久停藥。

7.在服用阿來替尼時(shí)及治療停止后至少7天內(nèi)，應(yīng)建議患者避免長時(shí)間陽光暴曬。此外，應(yīng)建議患者使用防紫外線A（UVA）/紫外線B（UVB）的廣譜防曬霜和潤唇膏（SPF≥50），防止可能的曬傷。

8.應(yīng)根據(jù)臨床指征監(jiān)測心率和血壓。如果發(fā)生無癥狀心動(dòng)過緩，則無需調(diào)整劑量；如果患者發(fā)生癥狀性心動(dòng)過緩或危及生命的事件，應(yīng)對(duì)合并用藥中已知引發(fā)心動(dòng)過緩的藥物（如降壓藥）進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)說明書調(diào)整劑量。

九、塞瑞替尼ceritinib

制劑與規(guī)格：膠囊：150mg

適應(yīng)證：本品適用于此前接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的間變性淋巴瘤激酶檢測方法檢測到的ALK陽性。

2.本品的推薦劑量為每日一次，每次450mg，每天在同一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用。根據(jù)患者個(gè)體的安全性或耐受性情況，在治療過程中可能需要暫時(shí)中斷使用本品或下調(diào)劑量，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量。應(yīng)注意早期識(shí)別藥物不良反應(yīng)并及早給予標(biāo)準(zhǔn)的支持性治療措施。對(duì)于無法耐受每日隨餐服用150mg劑量的患者，應(yīng)停用本品。

3.用藥期間須注意胃腸道不良反應(yīng)、肝毒性、間質(zhì)性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反應(yīng)。

4.本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg整數(shù)倍劑量。

5.如果本品與P-gp抑制劑聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致本品濃度升高，注意監(jiān)測不良反應(yīng)。

※6.在美國、歐盟和日本，塞瑞替尼還獲批一線治療晚期ALK陽性NSCLC。目前國內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。

※7.基于一項(xiàng)發(fā)表于JCO的Ⅱ期臨床研究，在經(jīng)化療治療后的ROS1重排的NSCLC患者可選擇塞瑞替尼進(jìn)行治療。

十、貝伐珠單抗 bevacizumab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.貝伐珠單抗不適用于晚期肺鱗狀細(xì)胞癌的治療。

2.有嚴(yán)重出血或者近期曾有咯血、腫瘤侵犯大血管的患者不應(yīng)接受貝伐珠單抗治療。

3.貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療最多6個(gè)周期，隨后給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

4.貝伐珠單抗推薦劑量為15mg/kg，每3周給藥一次。也可以使用7.5mg/kg，每3周給藥一次。

5.出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：（1）嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫），內(nèi)臟瘺形成。（2）需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā)癥。（3）重度出血（例如需要干預(yù)治療）。（4）重度動(dòng)脈血栓事件。（5）危及生命（4級(jí)）的靜脈血栓栓塞事件，包括肺栓塞。（6）高血壓危象或高血壓腦病。（7）可逆性后部腦病綜合征。（8）腎病綜合征。

6.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：（1）擇期手術(shù)前4～6周。（2）藥物控制不良的重度高血壓。（3）中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估。（4）重度輸液反應(yīng)。

※7.在歐盟，貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼獲批用于EGFR基因具有敏感突變的、不可手術(shù)切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀NSCLC患者的一線治療，目前國內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。

十一、重組人血管內(nèi)皮抑制素endostatin

制劑與規(guī)格：針劑：15mg（3ml）/瓶

適應(yīng)證：本品聯(lián)合NP化療方案用于治療初治或復(fù)治的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.重組人血管內(nèi)皮抑制素與NP方案聯(lián)合至4個(gè)周期，然后采用本品進(jìn)行維持治療。本品適用于初治或復(fù)治的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。

2.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用重組人血管內(nèi)皮抑制素：（1）出現(xiàn)相關(guān)心臟毒性反應(yīng)時(shí)，如≥3度或≤2度且毒性反應(yīng)持續(xù)存在。（2）≥3度皮膚過敏反應(yīng)。

3.重組人血管內(nèi)皮抑制素主要相關(guān)不良事件發(fā)生率：基于IV期研究結(jié)果，發(fā)生率分別為：心律失常0.7%、心功能下降0.2%、出血0.4%、過敏反應(yīng)0.2%。

4.過敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^敏史者慎用。

5.有嚴(yán)重心臟病或病史者慎用，本品臨床使用過程中應(yīng)定期檢測心電圖。

十二、安羅替尼anlotinib

制劑與規(guī)格：膠囊：8mg、10mg、12mg

適應(yīng)證：

1.本品單藥適用于既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。對(duì)于存在EGFR基因突變或ALK陽性的患者，在開始本品治療前應(yīng)接受相應(yīng)的靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

2.本品單藥適用于既往至少接受過2種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.使用安羅替尼前無需進(jìn)行基因檢測，但對(duì)于存在EGFR基因突變或ALK融合陽性的患者，在開始安羅替尼治療前應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

2.中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者、重度肝腎功能不全的患者禁用。

3.安羅替尼有增加發(fā)生出血事件和發(fā)生血栓/栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此，具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者應(yīng)慎用。

4.老年患者（65歲以上）使用安羅替尼時(shí)，無需調(diào)整用藥劑量。

5.用藥期間應(yīng)密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可有效控制患者血壓。

6.避免與CYP1A2和CYP3A4的強(qiáng)抑制劑和強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)用。

十三、納武利尤單抗nivolumab

制劑與規(guī)格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：本品單藥適用于既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的二線治療，需排除EGFR基因突變和ALK融合的患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者，既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受。

2.患者必須為EGFR陰性和ALK陰性。

3.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)納武利尤單抗治療，直至患者不能耐受。有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮?。Ｈ绻颊吲R床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

4.納武利尤單抗在中國基于CheckMate 078研究，獲批的劑量是3mg/kg，每2周一次，60分鐘輸注。在歐美，基于PPK研究，納武利尤單抗已經(jīng)獲批固定劑量，480mg，每4周一次或者240mg，每2周一次，30分鐘輸注。

5.根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。

6.發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用納武利尤單抗。

7.老年患者（≥65歲）無需調(diào)整劑量。

8.輕或中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。

9.輕或中度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，沒有對(duì)重度肝功能損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究，重度（總膽紅素＞3倍ULN和任何AST）肝功能損傷患者必須慎用本品。

10.納武利尤單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測（至少至末次給藥后5個(gè)月）。

11.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素。若使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制療法治療不良反應(yīng)，癥狀改善后，需至少1個(gè)月的時(shí)間逐漸減量至停藥。快速減量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果雖使用了糖皮質(zhì)激素但仍惡化或無改善，則應(yīng)增加非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制治療。

12.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。

13.如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止納武利尤單抗治療。

14.納武利尤單抗注射液每毫升含0.1mmol（或2.5mg）鈉，在對(duì)控制鈉攝入的患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮這一因素。

15.納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響納武利尤單抗的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。

※16.在美國，納武利尤單抗獲批用于接受過含鉑方案化療以及至少一種其他療法的小細(xì)胞肺癌，目前國內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。用法為240mg固定劑量，每2周一次，30分鐘輸注。

十四、帕博利珠單抗pembrolizumab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療藥適用于EGFR基因突變陰性和ALK陰性的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC的一線治療。

2.帕博利珠單抗適用于由國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測評(píng)估為PD-L1腫瘤比例分?jǐn)?shù)（TPS）≥1%的EGFR基因突變陰性和ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC一線單藥治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用帕博利珠單抗治療至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性，有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如，治療最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮?。Ｈ绻颊吲R床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

2.帕博利珠單抗經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局獲批的首個(gè)一線肺癌適應(yīng)證是基于全球Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-189研究結(jié)果，在中國獲批的肺癌適應(yīng)證劑量是200mg固定劑量，通過靜脈注射給藥，每3周一次，每次持續(xù)至少30分鐘。

3.在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。

4.根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。

5.發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠單抗。

6.老年患者（≥65歲）無需調(diào)整劑量。

7.輕或中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全患者的數(shù)據(jù)有限。

8.輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中度或重度肝功能不全患者中進(jìn)行本品的相關(guān)研究。

9.帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測（至少至末次給藥后5個(gè)月）。

10.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫時(shí)停用帕博利珠單抗，并應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。當(dāng)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)改善至≤1級(jí)時(shí)，需至少一個(gè)月的時(shí)間逐步減少皮質(zhì)類固醇的用量直至停藥?；谟邢薜呐R床研究數(shù)據(jù)，發(fā)生皮質(zhì)類固醇無法控制的免疫相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應(yīng)保持在≤1級(jí)，且皮質(zhì)類固醇劑量已降至每天≤10mg潑尼松或等效劑量，則可在最后一次帕博利珠單抗給藥后12周內(nèi)重新開始帕博利珠單抗治療。

11.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。

12.如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止帕博利珠單抗治療。

13.帕博利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響帕博利珠單抗的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。

※14.美國FDA、歐盟EMA和日本PMDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗的適應(yīng)證還包括：在排除EGFR或ALK陽性基礎(chǔ)上，用于PD-L1表達(dá)≥1%的晚期NSCLC二線單藥治療；聯(lián)合紫杉醇或白蛋白紫杉醇和鉑類化療用于晚期鱗狀細(xì)胞肺癌一線治療。美國FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥適用于經(jīng)鉑類為基礎(chǔ)的化療方案以及至少一種其他療法治療失敗的晚期小細(xì)胞肺癌患者(即三線及三線以上的治療)。目前國內(nèi)尚未獲批這些適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。

十五、依維莫司everolimus

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：無法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.本品的推薦劑量為10mg每日一次口服給藥，在每天同一時(shí)間服用。

2.用一杯水整片送服本品片劑，不應(yīng)咀嚼或壓碎。對(duì)于無法吞咽片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并將清洗液全部服用，以確保服用了完整劑量。

3.只要存在臨床獲益就應(yīng)持續(xù)治療，或使用至出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)時(shí)。

4.在腎功能損傷患者中沒有進(jìn)行本品臨床研究。預(yù)期腎功能損傷不會(huì)影響藥物暴露，在腎功能損傷患者中不推薦調(diào)整依維莫司劑量。

5.本品具有免疫抑制性，在開始本品治療前應(yīng)徹底治療已經(jīng)存在的侵入性真菌感染。

6.對(duì)本品有效成份、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何輔料過敏者禁用。在使用依維莫司和其他雷帕霉素衍生物患者中已觀察到的過敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：過敏、呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如，伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。

7.口腔炎包括口腔潰瘍和口腔黏膜炎。在臨床試驗(yàn)中，發(fā)生率為44%～86%，4%～9%的患者報(bào)告了3級(jí)或4級(jí)口腔炎。口腔炎大部分在治療的前8周內(nèi)發(fā)生。如果發(fā)生口腔炎，建議使用局部治療。

8.避免聯(lián)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑和CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑以及P-gp抑制劑。

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消化系統(tǒng)腫瘤用藥

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一、索拉非尼 sorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：0.2g

適應(yīng)證：治療無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹。

2.推薦服用劑量為每次0.4g、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用，對(duì)疑似不良反應(yīng)的處理包括暫停或減少用量，如需減少劑量，索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0.4g，口服。

3.與通過UGT1A1途徑代謝/清除的藥物（如伊立替康、多西他賽）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。與華法林合用時(shí)應(yīng)定期檢測INR值。

4.目前缺乏在晚期肝細(xì)胞癌患者中索拉非尼與介入治療如肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）比較的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，因此尚不能明確本品相對(duì)介入治療的優(yōu)劣，也不能明確對(duì)既往接受過介入治療后患者使用索拉非尼是否有益。

5.TACTICS研究（NCT01217034）證實(shí)首次TACE聯(lián)合索拉非尼較索拉非尼組獲益更佳。

二、瑞戈非尼regorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：40mg

適應(yīng)證：

1.既往接受過索拉非尼治療的肝細(xì)胞癌患者。

2.既往接受過伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者。

3.既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受抗VEGF治療、抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.藥品說明書推薦劑量為160mg口服，每日一次，建議與食物同服，用藥3周停藥1周?；趥€(gè)人的安全及耐受性考慮，可能需要中斷或降低劑量，也可以考慮采用80～120mg起始劑量逐漸遞增。

3.亞洲人群最常見不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、肝功能異常（高膽紅素血癥、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）和高血壓，同時(shí)，還要注意疼痛、乏力、腹瀉、食欲下降及進(jìn)食減少等不良反應(yīng)；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為重度肝功能損傷、出血、胃腸道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

4.對(duì)瑞戈非尼任一活性物質(zhì)或輔料有超敏反應(yīng)的患者禁用。

5.避免聯(lián)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑和CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。

三、侖伐替尼lenvatinib

制劑與規(guī)格：膠囊：4mg

適應(yīng)證：既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間最常見的不良反應(yīng)有高血壓、疲乏、腹瀉、食欲下降、體重降低、關(guān)節(jié)痛/肌痛、腹痛、掌跖紅腫綜合征、蛋白尿、出血事件、發(fā)音困難、甲狀腺功能減退癥、惡心，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝衰竭、腦出血、呼吸衰竭。

2.與甲狀腺癌和腎癌不同，侖伐替尼在肝癌的藥代動(dòng)力學(xué)在臨床上受到體重的顯著影響：對(duì)于體重＜60kg的患者，推薦日劑量為8mg，每日一次；對(duì)于體重＞60kg的患者，推薦日劑量為12mg，每日一次。

3.侖伐替尼應(yīng)在每天固定時(shí)間服用，空腹或與食物同服均可。如果患者遺漏一次用藥且無法在12小時(shí)內(nèi)服用，無需補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥。

四、曲妥珠單抗 trastuzumab

制劑與規(guī)格：針劑：440mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：本品聯(lián)合卡培他濱或5-氟尿嘧啶和順鉑適用于既往未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病治療的HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者，對(duì)于順鉑和氟尿嘧啶類進(jìn)展，而未使用過曲妥珠單抗的HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合其他有效的化療藥物治療；曲妥珠單抗只能用于HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，HER2陽性的定義為使用已驗(yàn)證的檢測方法得到的IHC3+或IHC2+/FISH+結(jié)果。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在本品治療前，應(yīng)進(jìn)行HER2檢測，相關(guān)檢測應(yīng)使用國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法。

2.曲妥珠單抗開始治療前應(yīng)進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的檢測，治療期間須經(jīng)常密切監(jiān)測LVEF。LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥16%，或LVEF 低于該檢測中心正常范圍并且LVEF 較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥10%，需應(yīng)停止曲妥珠單抗治療至少4周，并每4周檢測1次LVEF。4~8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF 持續(xù)下降（>8 周），或者3 次以上因心肌病而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單抗。

3.胃癌治療過程中患者出現(xiàn)充血性心力衰竭、左心室功能明顯下降、嚴(yán)重的輸注反應(yīng)和肺部反應(yīng)時(shí)，要中斷或停止曲妥珠單抗的治療。

五、阿帕替尼apatinib

通用名：

制劑與規(guī)格：片劑：0.25g、0.375g、0.425g

適應(yīng)證：既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者，且患者接受阿帕替尼治療時(shí)一般狀況良好。

合理用藥要點(diǎn)：

1.藥品說明書推薦劑量為850mg，每日一次。對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分ECOG≥2、四線化療以后、胃部原發(fā)癌灶沒有切除、骨髓功能儲(chǔ)備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確保患者的安全性和提高依從性，可以適當(dāng)降低起始劑量，先從250mg開始服藥，服用1～2周后再酌情增加劑量。

2.使用過程中出現(xiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)時(shí)，建議暫停用藥，并對(duì)癥處理，待癥狀緩解恢復(fù)到1級(jí)以內(nèi)，隨后降低劑量服用。

3.用藥期間必須特別關(guān)注血壓升高、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、出血、心臟毒性、肝臟毒性等不良反應(yīng)。

4.慎與延長QT間期的藥物同時(shí)使用。

六、伊馬替尼 imatinib

制劑與規(guī)格：片劑：0.1g

適應(yīng)證：

1.用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者。

2.用于Kit（CD117）陽性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：體液潴留、惡心、腹瀉、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、疼痛性肌痙攣以及肝功能損傷。

2.密切關(guān)注肝功能。

3.治療后若未能獲得滿意療效，如果沒有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，劑量可增加到每天0.6～0.8g；若患者從本藥持續(xù)獲益，可持續(xù)接受本藥治療。

4.對(duì)于潛在可切除的胃腸間質(zhì)瘤患者，伊馬替尼新輔助治療也可令患者獲益。

七、舒尼替尼 sunitinib

制劑與規(guī)格：膠囊：12.5mg、25mg、37.5mg、50mg

適應(yīng)證：

1.伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者。

2.不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.每日推薦最高劑量50mg，服藥4周、停藥2周，與進(jìn)食無相關(guān)性；若必須與CYP3A4抑制劑聯(lián)合使用，劑量可減至37.5mg；若必須與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，最大劑量不超過87.5mg。

2.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：白細(xì)胞減少、腹瀉、乏力、手足綜合征；潛在嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝毒性、左心室功能障礙、QT間期延長、出血、高血壓、甲狀腺功能不全。

3.若出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，建議停藥；無充血性心力衰竭臨床證據(jù)但射血分?jǐn)?shù)＜50%以及射血分?jǐn)?shù)低于基線20%的患者也應(yīng)停藥和/或減量。

4.可延長QT間期，且呈劑量依賴性。應(yīng)慎用于已知有QT間期延長病史的患者、服用抗心律失常藥物的患者或有相應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病、心動(dòng)過緩和電解質(zhì)紊亂的患者。

5.使用期間如果發(fā)生嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停使用，直至高血壓得到控制。

6.本品具有肝毒性，可能導(dǎo)致肝臟衰竭或死亡。已在臨床研究中觀察到肝臟衰竭的發(fā)生（發(fā)生率<1%）。在治療開始前、每個(gè)治療周期、以及臨床需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測肝功能（ALT，AST，膽紅素）。當(dāng)出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)藥物相關(guān)的肝功能不良反應(yīng)中斷用藥，若無法恢復(fù)應(yīng)終止治療。

八、依維莫司 everolimus

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：不可切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。無法手術(shù)切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能姓胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，包括口腔炎、皮疹、疲勞、腹瀉、感染、惡心、食欲下降、貧血、味覺障礙、周圍水腫、高血糖和頭痛。

2.非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的類效應(yīng)。對(duì)本品有效成分、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何輔料過敏者禁用。使用依維莫司和其他雷帕霉素衍生物患者中觀察到的過敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如：伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。

3.同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，可能發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)升高。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a傷寒疫苗等，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。

  1. 對(duì)所有患者都應(yīng)逬行常規(guī)的依維莫司全血谷濃度監(jiān)測。＞65歲老人用藥的死亡率及發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療的發(fā)生率明顯增高。因此，老年患者使用依維莫司，必須監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生，并且及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

6.應(yīng)避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4或P-糖蛋白抑制劑、CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。

九、西妥昔單抗 cetuximab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：用于治療表達(dá)EGFR、RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，與伊立替康聯(lián)合用于經(jīng)含伊立替康治療失敗后的患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須使用經(jīng)過驗(yàn)證的方法檢測RAS基因狀態(tài)，RAS基因野生型是接受西妥昔單抗治療的先決條件，本品不用于治療RAS基因突變型或RAS狀態(tài)不明的患者。

2.轉(zhuǎn)化性治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，潛在可切除，可選擇西妥昔單抗聯(lián)合化療（RAS野生型）。

3.姑息治療：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（RAS野生型）一、二線治療，尤其是左半腸癌患者，可選擇西妥昔單抗+化療。對(duì)一、二線治療中沒有使用西妥昔單抗的患者（RAS野生型），可選擇西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康化療。

4.如果初始使用西妥昔單抗治療，在二線或者隨后的治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗治療。

5.本品?？梢鸩煌潭鹊钠つw毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹，此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。輕至中度皮膚毒性反應(yīng)無需調(diào)整劑量，發(fā)生重度皮膚毒性反應(yīng)者，應(yīng)酌情減量。

6.嚴(yán)重的輸液反應(yīng)發(fā)生率為3%，致死率低于0.1%。其中90%發(fā)生于第一次使用時(shí)，以突發(fā)性氣道梗阻、蕁麻疹和低血壓為特征。首次滴注本品之前，患者必須接受抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物的治療，建議在隨后每次使用本品之前都對(duì)患者進(jìn)行這種治療。

7.僅對(duì)肝腎功能正常的患者（血清肌酐≤正常值上限的1.5倍，轉(zhuǎn)氨酶≤正常值上限的5倍，膽紅素≤正常值上限的1.5倍）進(jìn)行過本品的相關(guān)研究。

8.本品應(yīng)儲(chǔ)存在2～8℃，禁止冷凍，開啟后應(yīng)立即使用。

※9.與FOLFOX聯(lián)合用于一線治療RAS基因野生型、表達(dá)EGFR基因的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（已有Ⅲ期臨床結(jié)果，正在申報(bào)中國適應(yīng)證）。

※10.與FOLFIRI聯(lián)合用于一線治療RAS基因野生型、表達(dá)EGFR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（美國FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

十、貝伐珠單抗 bevacizumab

制劑與規(guī)格：針劑：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

2.貝伐珠單抗聯(lián)合以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療，可選擇貝伐珠單抗+化療。

2.一線接受貝伐珠單抗治療疾病控制后，隨后給予貝伐珠單抗+氟尿嘧啶類藥物維持直至疾病進(jìn)展。

3.一線使用貝伐珠單抗治療疾病進(jìn)展的患者，二線轉(zhuǎn)換化療方案后可繼續(xù)聯(lián)用貝伐珠單抗治療直至疾病再次進(jìn)展。

4.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌貝伐珠單抗靜脈輸注的推薦劑量為：聯(lián)合化療方案時(shí)，5mg/kg體重，每兩周給藥一次，或7.5mg/kg體重，每3周給藥一次。不推薦降低貝伐珠單抗的使用劑量。

5.貝伐珠單抗稀釋后采用靜脈輸注的方式給藥，首次靜脈輸注時(shí)間需持續(xù)90分鐘。如果第一次輸注耐受性良好，則第二次輸注的時(shí)間可以縮短到60分鐘。如果患者對(duì)60分鐘的輸注也具有良好的耐受性，那么隨后進(jìn)行的所有輸注都可以用30分鐘的時(shí)間完成。貝伐珠單抗不能采用靜脈內(nèi)推注或快速注射。

6.在老年人中應(yīng)用時(shí)不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。

7.出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫），涉及到內(nèi)臟瘺形成；需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā)癥；嚴(yán)重出血（例如需要干預(yù)治療）；嚴(yán)重動(dòng)脈血栓事件；高血壓危象或高血壓腦?。豢赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征；腎病綜合征。

8.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：擇期手術(shù)前4周；藥物控制不良的嚴(yán)重高血壓；中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估；嚴(yán)重輸液反應(yīng)。

9.不能將貝伐珠單抗輸注液與右旋糖或葡萄糖溶液同時(shí)或混合給藥。

10.貝伐珠單抗配制，用0.9%的氯化鈉溶液稀釋到需要的給藥容積。貝伐珠單抗溶液的終濃度應(yīng)該保持在1.4～16.5mg/ml之間。

11.貝伐珠單抗禁止冷凍儲(chǔ)存，禁止搖動(dòng)。應(yīng)避光，2～8℃在原包裝中儲(chǔ)存和運(yùn)輸。

12.在2～30℃條件下，0.9%的氯化鈉溶液中，貝伐珠單抗在使用過程中的化學(xué)和物理穩(wěn)定性可以保持48個(gè)小時(shí)。產(chǎn)品在無菌條件下配制后在2～8℃條件下的儲(chǔ)存時(shí)間不宜超過24小時(shí)。

十一、呋喹替尼fruquintinib

制劑與規(guī)格：硬膠囊劑：1mg、5mg

適應(yīng)證：本品單藥適用于既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受VEGF治療、EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.推薦劑量為每次5mg，每日1次；連續(xù)服藥3周，隨后停藥1周（每4周為一個(gè)治療周期）。持續(xù)按治療周期服藥，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。呋喹替尼可與食物同服或空腹口服，需整粒吞服。建議每日同一時(shí)段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無需補(bǔ)服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量。

3.中國人群常見的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）為高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、發(fā)聲困難、出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能檢查異常、腹痛/腹部不適、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹瀉、感染、血膽紅素升高以及食欲下降。目前尚未有藥物性肝功能損傷的報(bào)告。

4.嚴(yán)重活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、未愈合的胃腸穿孔、消化道瘺患者禁用。重度肝腎功能不全患者禁用。妊娠、哺乳期婦女禁用。

5.對(duì)本品任何成分過敏者禁用。

6.目前尚無本品藥物相互作用的臨床資料。。

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血液腫瘤用藥

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一、伊馬替尼 imatinib

制劑與規(guī)格：（1）片劑：100mg、400mg；（2）膠囊：50mg、100mg

適應(yīng)證：用于治療費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML）的慢性期、加速期或急變期；聯(lián)合化療治療新診斷的費(fèi)城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h+ALL）的兒童患者；用于治療復(fù)發(fā)的或難治的費(fèi)城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h+ALL）的成人患者；用于治療嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征（HES）和/或慢性嗜酸粒細(xì)胞白血?。–EL）伴有FIP1L1-PDGFRα融合基因的成年患者；用于治療骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性疾?。∕DS/MPD）伴有血小板衍生生長因子受體（PDGFR）基因重排的成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷費(fèi)城染色體陽性或BCR-ABL陽性的慢性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞白血病，或伴有PDGFR基因重排的髓系增殖性腫瘤。

2.應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)反應(yīng)。

3.根據(jù)不同疾病種類和分期，選擇初始治療劑量，治療中根據(jù)療效和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

4.常見不良事件（＞10%）為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、頭痛、消化不良、水腫、體重增加、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、肌肉骨骼痛、腹瀉、皮疹、疲勞和腹痛。

5.治療期間因毒性不可耐受或耐藥時(shí)，可選擇二代藥物替換。

※6.伊馬替尼用于成人初治Ph+急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄈ蚱渌麌乙雅鷾?zhǔn)的適應(yīng)證）。

二、達(dá)沙替尼 dasatinib

制劑與規(guī)格：片劑：20mg、50mg、70mg、100mg

適應(yīng)證：對(duì)伊馬替尼耐藥，或不耐受的費(fèi)城染色體陽性慢性髓細(xì)胞白血病慢性期、加速期和急變期（急粒變和急淋變）成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷費(fèi)城染色體陽性或BCR-ABL陽性的慢性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞白血病。

2.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線（包括BCR-ABL突變）評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)。

3.根據(jù)不同疾病種類和分期，選擇初始治療劑量，治療中根據(jù)療效和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

4.常見不良事件為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、胸腔積液、頭痛、腹瀉、疲勞等，少數(shù)有肺動(dòng)脈高壓。

5.本品是CYP3A4的底物，不推薦聯(lián)合強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑。如果無法避免合并用藥，則應(yīng)對(duì)毒性反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測。

※6. 達(dá)沙替尼用于成人Ph+急性淋巴細(xì)胞白血?。‵DA已批準(zhǔn)）。

三、尼洛替尼nilotinib

制劑與規(guī)格：膠囊：150mg、200mg

適應(yīng)證：

1.新診斷的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者。

2.對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的Ph+CML慢性期或加速期成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.尼洛替尼不可用于低血鉀、低血鎂或長QT綜合征的患者。在使用尼洛替尼以前必須糾正低鉀和低鎂，并定期進(jìn)行監(jiān)測。

2.常見不良事件為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、食欲減退、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等。

3.避免聯(lián)合可延長QT間期的藥物和CYP3A4的強(qiáng)效抑制劑。

4.有肝功能損傷的患者建議減量。

5.在開始給藥前、開始給藥后7天以及之后時(shí)間里定期進(jìn)行心電圖檢查以監(jiān)測QTc，并且在任何進(jìn)行劑量調(diào)整時(shí)也應(yīng)如此。

四、伊布替尼 ibrutinib

制劑與規(guī)格：膠囊：140mg

適應(yīng)證：

1.單藥適用于既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。

2.單藥治療初治及復(fù)發(fā)的慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。

3.單藥或與利妥昔單抗聯(lián)合治療初治及復(fù)發(fā)的華氏巨球蛋白血癥。

合理用藥要點(diǎn)：

1.伊布替尼用于CLL治療前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格臨床評(píng)估，如果患者有明確del(17p)，優(yōu)選伊布替尼治療。

2.用藥前必須明確診斷套細(xì)胞淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病或華氏巨球蛋白血癥，根據(jù)診斷不同，治療劑量不同。

3.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測治療反應(yīng)及毒性。

4.治療MCL的推薦劑量為560mg，每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性；治療CLL/SLL和華氏巨球蛋白血癥的推薦劑量為420mg，每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

5.輕度肝功能損傷患者（Child-Pugh A級(jí)）的推薦劑量是每天140mg。中度或重度肝功能損傷患者（Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)）應(yīng)避免使用。

6.口服給藥，每日一次，每天的用藥時(shí)間大致固定。應(yīng)用水送服整粒膠囊。請(qǐng)勿打開、弄破或咀嚼膠囊。如果未在計(jì)劃時(shí)間服用本品，可以在當(dāng)天盡快服用，第二天繼續(xù)在正常計(jì)劃時(shí)間服藥。請(qǐng)勿額外服用本品以彌補(bǔ)漏服劑量。

7.出現(xiàn)任何≥3級(jí)非血液學(xué)毒性、≥3級(jí)伴感染或發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥或者4級(jí)血液學(xué)毒性時(shí)，應(yīng)中斷治療。待毒性癥狀消退至1級(jí)或基線水平（恢復(fù)）時(shí)，可以起始劑量重新開始治療。如果該毒性再次發(fā)生，應(yīng)將劑量減少140mg，如有需要，可以考慮再減少140mg。如果在兩次劑量降低后該毒性仍然存在或再次發(fā)生，應(yīng)停用。

8.接受本藥治療的MCL患者最常發(fā)生的不良反應(yīng)（≥20%）是腹瀉、出血（如青腫）、疲乏、骨骼肌肉疼痛、惡心、上呼吸道感染、咳嗽和皮疹。最常見的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)（≥5%）是中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、感染性肺炎和貧血。接受本藥治療的CLL或SLL患者最常發(fā)生的不良反應(yīng)（≥20%）是中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、貧血、腹瀉、骨骼肌肉疼痛、惡心、皮疹、青腫、疲乏、發(fā)熱和出血。

9.避免與強(qiáng)效或中效CYP3A抑制劑同時(shí)給藥，可考慮使用CYP3A抑制作用較小的替代藥物。

10.用藥期間禁止服用葡萄柚。

※11.一線治療慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，難治復(fù)發(fā)邊緣區(qū)淋巴瘤，慢性移植物抗宿主?。绹鳩DA批準(zhǔn)的其他適應(yīng)證）。

五、利妥昔單抗 rituximab

制劑與規(guī)格：針劑：100mg（10ml）/瓶、500mg（50ml）/瓶

適應(yīng)證：

  1. 有治療指征的濾泡性非霍奇金淋巴瘤。

2.CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.接受利妥昔單抗治療后最常見的不良反應(yīng)是輸注相關(guān)反應(yīng)，主要在首次輸注時(shí)發(fā)生，癥狀可表現(xiàn)為：惡心、瘙癢、發(fā)熱、風(fēng)疹/皮疹、畏寒、寒戰(zhàn)、噴嚏、血管神經(jīng)性水腫、咽喉刺激、咳嗽和支氣管痙攣，同時(shí)伴有或不伴有與藥物治療相關(guān)的低血壓或高血壓。每次滴注利妥昔單抗前應(yīng)預(yù)先使用抗過敏藥物。如果所使用的治療方案不包括糖皮質(zhì)激素時(shí)，還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素。

2.在接受利妥昔單抗和抑制細(xì)胞增殖藥物化療的患者中，已報(bào)告發(fā)生乙型肝炎再激活的病例。應(yīng)在開始利妥昔單抗治療前對(duì)所有患者根據(jù)當(dāng)?shù)刂改线M(jìn)行乙肝病毒（HBV）的篩查，至少應(yīng)包括乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝核心抗體（HBcAb）指標(biāo)。不應(yīng)對(duì)活動(dòng)性乙肝患者使用利妥昔單抗進(jìn)行治療。

3.禁用于嚴(yán)重活動(dòng)性感染或免疫應(yīng)答嚴(yán)重?fù)p傷（如低球蛋白血癥，CD4或CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降）患者及嚴(yán)重心衰[紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分類Ⅳ級(jí)]患者；妊娠期間禁止利妥昔單抗與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。

4.利妥昔單抗給藥需要嚴(yán)格遵循說明書用法用量，尤其需要注意起始滴速的控制。

5.對(duì)用藥患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征及腫瘤溶解綜合征。

6.預(yù)先存在肺功能不全或腫瘤肺浸潤的患者必須進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。

7.各線治療慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤以及CD20+的非霍奇金淋巴瘤（FDA批準(zhǔn)的其他適應(yīng)證）。

六、西達(dá)本胺 chidamide

制劑與規(guī)格：片劑：5mg

適應(yīng)證：適用于既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.成人推薦每次服藥30mg，每周服藥兩次，兩次服藥間隔不應(yīng)少于3天（如周一和周四、周二和周五、周三和周六等），早餐后30分鐘服用。若病情未進(jìn)展或未出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，建議持續(xù)服藥。

2.劑量調(diào)整：3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L）、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜50.0×109/L）、貧血（血紅蛋白降低至＜8.0g/dl）時(shí)，暫停用藥。待中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)至≥1.5×109/L、血小板恢復(fù)至≥75.0×109/L、血紅蛋白恢復(fù)至≥9.0g/dl，并經(jīng)連續(xù)兩次檢查確認(rèn)，可繼續(xù)治療。如之前的不良反應(yīng)為3級(jí)，恢復(fù)用藥時(shí)可采用原劑量或劑量降低至20mg/次；如之前的不良反應(yīng)為4級(jí)，恢復(fù)用藥時(shí)劑量應(yīng)降低至20mg/次。

3.常見不良反應(yīng)有：血液學(xué)不良反應(yīng)，包括血小板計(jì)數(shù)減少、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白降低；全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱；胃腸道不良反應(yīng)，包括腹瀉、惡心和嘔吐；代謝及營養(yǎng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括食欲下降、低鉀血癥和低鈣血癥；以及頭暈、皮疹等；極少數(shù)患者心電圖會(huì)出現(xiàn)QT間期延長。

4.妊娠期女性患者、嚴(yán)重心功能不全患者（NYHA心功能不全分級(jí)Ⅳ級(jí)）禁用。

七、硼替佐米 bortezomib

制劑與規(guī)格：注射劑：1mg、3.5mg

適應(yīng)證：

1.復(fù)發(fā)套細(xì)胞淋巴瘤。

2.初治及復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在接受本品治療的患者中，應(yīng)考慮抗病毒藥物的預(yù)防治療，降低帶狀皰疹再激活的風(fēng)險(xiǎn)。

2.本品含有甘露醇，在患者初次試用藥物時(shí)，需要詢問過敏史及既往病史，警惕高腫瘤負(fù)荷患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征。

3.計(jì)算給藥體積需仔細(xì)。

4.藥物具有細(xì)胞毒性，配制時(shí)需要戴手套和防護(hù)用品，避免皮膚直接接觸。

5.腎功能損傷患者使用無需減量，進(jìn)行透析的患者應(yīng)在透析后使用。

6.不良反應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括腸梗阻）、病毒激活、血液系統(tǒng)骨髓抑制等，少見情況還可以出現(xiàn)急性肺損傷、胰腺炎等。

7.不推薦聯(lián)用強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑。如果無法避免合并用藥，則應(yīng)對(duì)毒性反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測。

8.硼替佐米皮下注射具有與靜脈推注同樣的療效，且神經(jīng)病變發(fā)生率更低。

9.多發(fā)性骨髓瘤需要具有治療指征，即以下其中之一：腎功能異常、血鈣升高、貧血及骨質(zhì)破壞、血清游離輕鏈比值大于100、骨髓中克隆漿細(xì)胞大于60%、核磁證實(shí)2處或以上骨質(zhì)破壞才需要治療。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的冒煙性多發(fā)性骨髓瘤目前不建議進(jìn)行治療，包括硼替佐米的治療。

※10.硼替佐米應(yīng)用于初治套細(xì)胞淋巴瘤（FDA已獲批，基于LYM-3002研究）。

※11.華氏巨球蛋白血癥（FDA已批準(zhǔn)）。

※12.其他罕見漿細(xì)胞病，如輕鏈型淀粉樣變性（僅有Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）、POEMS（僅Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）、MGRS（意義未明單克隆免疫球蛋白血癥伴腎臟損傷，僅有Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）等治療。

八、信迪利單抗 sintilimab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：本品適用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。

2.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測治療反應(yīng)及毒性。

3.本品采用靜脈輸注的方式給藥，靜脈輸注的推薦劑量為200mg，每3周給藥一次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

4.有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的病灶，隨后腫瘤縮?。?。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

5.如出現(xiàn)以下免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或永久停藥。不建議增加或減少劑量。有關(guān)暫停給藥和永久停藥的指南，詳見表3所述。

表3? 信迪利單抗治療調(diào)整方案

免疫相關(guān)性不良反應(yīng) 嚴(yán)重程度 治療調(diào)整
肺炎 2級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
3～4級(jí)或復(fù)發(fā)性2級(jí) 永久停藥
腹瀉及結(jié)腸炎 2級(jí)或3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí) 永久停藥
肝炎 2級(jí)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在3～5倍正常值上限（ULN）或總膽紅素（TBIL）在1.5～3倍ULN 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
3～4級(jí)，AST或ALT＞5倍ULN，或TBIL＞3倍ULN 永久停藥
腎炎 2～3級(jí)血肌酐升高 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)血肌酐升高 永久停藥
內(nèi)分泌疾病 癥狀性2～3級(jí)甲狀腺功能減退，2～3級(jí)甲狀腺功能亢進(jìn)、2～3級(jí)垂體炎、2級(jí)腎上腺功能不全、3級(jí)高血糖癥或1型糖尿病 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)甲狀腺功能減退

4級(jí)甲狀腺功能亢進(jìn)

4級(jí)垂體炎

3～4級(jí)腎上腺功能不全

4級(jí)高血糖癥或1型糖尿病

 永久停藥
皮膚不良反應(yīng) 3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)，史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）或中毒性表皮壞死松解癥（TEN） 永久停藥
血小板減少癥 3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí) 永久停藥
其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng) 3～4級(jí)血淀粉酶升高或脂肪酶升高

2～3級(jí)胰腺炎

2級(jí)心肌炎

2～3級(jí)首次發(fā)生的其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng)

 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)胰腺炎或任何級(jí)別的復(fù)發(fā)性胰腺炎

3～4級(jí)心肌炎

3～4級(jí)腦炎

4級(jí)首次發(fā)生的其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng)

 永久停藥
復(fù)發(fā)或持續(xù)的不良反應(yīng) 復(fù)發(fā)性3～4級(jí)（除外內(nèi)分泌疾?。?

末次給藥后12周內(nèi)2～3級(jí)不良反應(yīng)

未改善到0～1級(jí)（除外內(nèi)分泌疾?。?/p>

末次給藥后12周內(nèi)糖皮質(zhì)激素未能降至≤10mg/d的強(qiáng)的松等效劑量

 永久停藥
輸液反應(yīng) 2級(jí) 降低滴速或暫停給藥，當(dāng)癥狀緩解后可考慮恢復(fù)用藥并密切觀察
3～4級(jí) 永久停藥

6.目前本品尚無針對(duì)中重度肝功能不全患者的研究數(shù)據(jù)，輕度肝功能不全患者（Child-Pugh A級(jí)）應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用本品，如需使用，無需進(jìn)行計(jì)量調(diào)整；中度或重度肝功能不全（Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)）患者不推薦使用。

7.目前本品尚無針對(duì)中重度腎功能不全患者的研究數(shù)據(jù)，輕度腎功能不全患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用本品，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整；中度或重度腎功能不全患者不推薦使用。

8.接受本品治療的HL患者最常見的不良反應(yīng)（≥10%）包括發(fā)熱、甲狀腺功能減退癥、體重增加、肺炎、上呼吸道感染、皮疹、貧血、咳嗽。最常見的3級(jí)以上的不良反應(yīng)包括體重增加、貧血、輸液反應(yīng)、呼吸道感染、感染性肺炎、免疫相關(guān)性肺炎。

9.本品尚無在18歲以下兒童及青少年中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

10.本品在＞65歲的老年患者中應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下慎用，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

11.不建議在妊娠期間使用本品治療。

12.因可能干擾本品藥效學(xué)活性，應(yīng)避免在開始本品治療前使用全身性糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。但是如果為了治療免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，可在開始本品治療后使用全身糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

九、卡瑞利珠單抗Camrelizumab

制劑與規(guī)格：注射液：200mg/瓶

適應(yīng)證：本品適用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。

2.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測治療反應(yīng)及毒性。

3.本品采用靜脈輸注的方式給藥，靜脈輸注的推薦劑量為200mg，每2周給藥一次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

4.有可能觀察到非典型反應(yīng)。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

5.如出現(xiàn)以下免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或永久停藥。不建議增加或減少劑量。有關(guān)暫停給藥和永久停藥的指南，詳見表4所述。

表4 卡瑞利珠單抗治療調(diào)整方案

免疫相關(guān)性不良反應(yīng) 嚴(yán)重程度 治療調(diào)整
反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥* 3級(jí) 暫停用藥
4級(jí) 永久停藥
肺炎 2級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
3～4級(jí)或復(fù)發(fā)性2級(jí) 永久停藥
腹瀉及結(jié)腸炎 2級(jí)或3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí) 永久停藥
肝炎 2級(jí)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在3～5倍正常值上限（ULN）或總膽紅素（TBIL）在1.5～3倍ULN 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
3～4級(jí)，AST或ALT＞5倍ULN，或TBIL＞3倍ULN 永久停藥
腎炎 2～3級(jí)血肌酐升高 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)血肌酐升高 永久停藥
內(nèi)分泌疾病 癥狀性2～3級(jí)甲狀腺功能減退，2～3級(jí)甲狀腺功能亢進(jìn)、2～3級(jí)垂體炎、2級(jí)腎上腺功能不全

3級(jí)高血糖癥或1型糖尿病

 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)甲狀腺功能減退

4級(jí)甲狀腺功能亢進(jìn)

4級(jí)垂體炎

3～4級(jí)腎上腺功能不全

4級(jí)高血糖癥或1型糖尿病

 永久停藥
皮膚不良反應(yīng) 3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)，史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）或中毒性表皮壞死松解癥（TEN） 永久停藥
血小板減少癥 3級(jí) 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí) 永久停藥
其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng) 3～4級(jí)血淀粉酶升高或脂肪酶升高

2～3級(jí)胰腺炎

2級(jí)心肌炎

2～3級(jí)首次發(fā)生的其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng)

 暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)
4級(jí)胰腺炎或任何級(jí)別的復(fù)發(fā)性胰腺炎

3～4級(jí)心肌炎

3～4級(jí)腦炎

4級(jí)首次發(fā)生的其他免疫相關(guān)性不良反應(yīng)

 永久停藥
復(fù)發(fā)或持續(xù)的不良反應(yīng) 復(fù)發(fā)性3～4級(jí)（除外內(nèi)分泌疾?。?

末次給藥后12周內(nèi)2～3級(jí)不良反應(yīng)

未改善到0～1級(jí)（除外內(nèi)分泌疾?。?/p>

末次給藥后12周內(nèi)糖皮質(zhì)激素未能降至≤10mg/天的強(qiáng)的松等效劑量

 永久停藥
輸液反應(yīng) 2級(jí) 降低滴速或暫停給藥，當(dāng)癥狀緩解后可考慮恢復(fù)用藥并密切觀察
3～4級(jí) 永久停藥

*反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥分級(jí)依據(jù)《卡瑞利珠單抗引起的反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥診治專家共識(shí)》初稿。

6.目前本品尚無針對(duì)中重度肝功能不全患者的研究數(shù)據(jù)，中度或重度肝功能不全患者不推薦使用。輕度肝功能不全患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用本品，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

7.目前本品尚無針對(duì)中重度腎功能不全患者的研究數(shù)據(jù)，中度或重度腎功能不全患者不推薦使用。輕度腎功能不全患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用本品，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

8.接受本藥治療的HL患者最常見的不良反應(yīng)（≥10%）包括皮膚反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、發(fā)熱、甲狀腺功能減退、上呼吸道感染、貧血、輸液相關(guān)反應(yīng)、咳嗽、口腔反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、鼻咽炎、瘙癢癥。最常見的3級(jí)以上的不良反應(yīng)（≥2%）包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高、帶狀皰疹、肺部炎癥。

9.本品尚無在18歲以下兒童及青少年中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

10.本品在＞65歲的老年患者中應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下慎用，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

11.不建議在妊娠期間使用本品治療。

12.因可能干擾本品藥效學(xué)活性，應(yīng)避免在開始本品治療前使用全身性糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。但是如果為了治療免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，可在開始本品治療后使用全身糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

13.反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的處理：在接受本品治療的患者中，共731例（74.1%）發(fā)生反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥。反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥，大多發(fā)生在體表皮膚，少數(shù)可見于口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眼瞼結(jié)膜。發(fā)生于皮膚的反應(yīng)性毛細(xì)血管增生，初始多表現(xiàn)為體表鮮紅色點(diǎn)狀物，直徑≤2mm，隨著用藥次數(shù)增加，病變范圍可逐漸增大，多為結(jié)節(jié)狀，也有斑片狀，顏色鮮紅或暗紅，需觀察臨床癥狀和體征，可按照以下詳見表5分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和治療建議進(jìn)行處理：

表5 反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和治療建議

分級(jí) 臨床表現(xiàn) 治療建議
1級(jí) 單個(gè)最大直徑≤10mm，伴或不伴破潰出血 繼續(xù)用藥，易摩擦部位可用紗布保護(hù)，避免出血。破潰出血者可采用局部壓迫止血治療
2級(jí) 單個(gè)最大直徑＞10mm，伴或不伴破潰出血 繼續(xù)用藥，易摩擦部位可用紗布保護(hù)，避免出血。破潰出血者可局部壓迫止血，或采取局部治療措施，如激光或手術(shù)切除等。避免破潰處感染
3級(jí) 呈泛發(fā)性，可以并發(fā)皮膚感染，可能需要住院治療 暫停用藥，待恢復(fù)至≤1級(jí)后恢復(fù)給藥，易摩擦部位可用紗布保護(hù)，避免出血。破潰出血者可局部壓迫止血，或采取局部治療措施如激光或手術(shù)切除等，并發(fā)感染者給予抗感染治療
4級(jí) 多發(fā)和泛發(fā)，威脅生命 永久停藥
5級(jí) 死亡

當(dāng)患者出現(xiàn)該不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)避免抓撓或摩擦，易摩擦部位可用紗布保護(hù)以避免出血，同時(shí)應(yīng)聯(lián)系主管醫(yī)生，獲得恰當(dāng)?shù)奶幚斫ㄗh。破潰出血者可采用局部壓迫止血，或采取如激光或手術(shù)切除等局部治療；并發(fā)感染者應(yīng)給予抗感染治療。反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥可能在皮膚以外的其他組織發(fā)生（包括內(nèi)臟器官），必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查，如大便潛血、內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查（具體相關(guān)內(nèi)容詳見《反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥信息收集及風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃》）。

十、來那度胺 lenalidomide

制劑與規(guī)格：膠囊：10mg、25mg

適應(yīng)證：初治及復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.藥物具有骨髓抑制作用，應(yīng)用后需要監(jiān)測患者血常規(guī)。

2.對(duì)于適合接收自體干細(xì)胞移植的病人，移植前建議接受不要超過4個(gè)療程含有來那度胺的治療。

3.硼替佐米與來那度胺具有協(xié)同作用。

4.腎功能不全的骨髓瘤患者需要減量。

5.長期應(yīng)用會(huì)增加第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

6.血細(xì)胞減少、皮疹為來那度胺常見的不良反應(yīng)，其余包括深靜脈血栓。

7.對(duì)于接受來那度胺與地塞米松聯(lián)合治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。需要密切注意血栓導(dǎo)致的癥狀和體征，合并高危血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議給予預(yù)防性抗凝。

8.可能會(huì)有胚胎-生殖毒性，使用期間注意避孕。

※9.濾泡細(xì)胞淋巴瘤（全球其他國家已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

※10.POEMS綜合征（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

※11.輕鏈淀粉樣變性（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

※12.MGRS（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

※13.del（5q）的低危/中危1骨髓增生異常綜合征（全球其他國家已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

十一、沙利度胺 thalidomide

制劑與規(guī)格：（1）片劑：25mg；（2）膠囊：25mg

適應(yīng)證：瘤型麻風(fēng)病。

合理用藥要點(diǎn)：

1.沙利度胺可以引起心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。

  1. 沙利度胺具有致畸性，嚴(yán)禁用于妊娠患者。其他不良反應(yīng)包括心率減慢、皮疹、便秘、周圍神經(jīng)病變、嗜睡及深靜脈血栓等，可通過減量以及輔助用藥緩解。

3.硼替佐米與沙利度胺具有協(xié)同作用。

4.對(duì)于接受沙利度胺與地塞米松聯(lián)合治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。需要密切注意血栓導(dǎo)致的癥狀和體征，合并高危血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議給予預(yù)防性抗凝。

5.細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊卟唤ㄗh單獨(dú)使用沙利度胺進(jìn)行維持治療。

6.有胚胎-生殖毒性，孕期婦女可引起胎兒海豹畸形，應(yīng)注意避孕。

7.服用后會(huì)出現(xiàn)嗜睡，眩暈，不建議開車，應(yīng)臨睡前服用。

※8.沙利度胺可以用于初治及難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤病人（在國外大多數(shù)國家都已經(jīng)批準(zhǔn)用于初治以及難治復(fù)發(fā)骨髓瘤治療）。

十二、伊沙佐米ixazomib

制劑與規(guī)格：膠囊：2.3mg、3mg、4mg

適應(yīng)證：與來那度胺和地塞米松聯(lián)用，治療已接受過至少一種既往治療的多發(fā)性骨髓瘤成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.本品的給藥途徑為口服?；颊邞?yīng)該在每個(gè)治療周期第1、8和15天大致相同的時(shí)間服藥，在進(jìn)餐前至少1小時(shí)或進(jìn)餐后至少2小時(shí)服用本品，應(yīng)用水送服整粒膠囊。請(qǐng)勿壓碎、咀嚼或打開膠囊。

2.在開始一個(gè)新的治療周期前應(yīng)滿足：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)應(yīng)為≥1.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥75×109/L，非血液學(xué)毒性一般應(yīng)恢復(fù)至患者的基線狀況或≤1級(jí)。

3.治療應(yīng)持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。由于24個(gè)周期之后的耐受性和毒性相關(guān)數(shù)據(jù)有限，因此對(duì)于需要長于24個(gè)周期的聯(lián)合給藥治療，應(yīng)基于患者個(gè)體獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。

4.如果延誤或漏服一劑本品，只有當(dāng)距離下次計(jì)劃給藥時(shí)間≥72小時(shí)，方可補(bǔ)服漏服劑量。距離在下次計(jì)劃給藥的72小時(shí)內(nèi)不得補(bǔ)服漏服劑量。不得服用雙倍劑量以彌補(bǔ)漏服的劑量。如果患者在服藥后嘔吐，不應(yīng)重復(fù)服藥，而應(yīng)在下次計(jì)劃給藥時(shí)恢復(fù)給藥。

5.在接受本品治療的患者中，應(yīng)考慮抗病毒藥物的預(yù)防治療，降低帶狀皰疹病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。在伊沙佐米研究中，接受抗病毒藥物預(yù)防治療患者的帶狀皰疹感染發(fā)生率低于未接受預(yù)防治療的患者。

6.對(duì)于伊沙佐米和來那度胺血小板減少、中性粒細(xì)胞減少和皮疹的重疊毒性，建議交替調(diào)整伊沙佐米和來那度胺的劑量。對(duì)于這些毒性，劑量調(diào)整的第一步是停用/減低來那度胺劑量，關(guān)于這些毒性的劑量減低步驟，參見來那度胺藥品說明書。

7.對(duì)于輕度肝功能損傷患者（總膽紅素≤ULN和AST＞ULN，或總膽紅素＞1～1.5倍ULN和AST任何水平），無需調(diào)整本品的劑量。對(duì)于中度（總膽紅素＞1.5～3倍ULN）或重度（總膽紅素＞3倍ULN）肝功能損傷患者，建議減量至3mg。

8.對(duì)于輕度或中度腎功能損傷患者（肌酐清除率≥30ml/min），無需調(diào)整本品的劑量。對(duì)于重度腎功能損傷（肌酐清除率＜30ml/min）或需透析的終末期腎?。‥SRD）患者，建議減量至3mg。伊沙佐米不能通過透析清除，因此給藥時(shí)可以無需考慮透析時(shí)間。

9.對(duì)于年齡大于65歲的患者，無需調(diào)整本品的劑量。

  1. 伊沙佐米的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、腹瀉、便秘、外周水腫。周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率低于硼替佐米。

11.伊沙佐米和CYP3A強(qiáng)效抑制劑、CYP1A2強(qiáng)效抑制劑聯(lián)合給藥需要進(jìn)行劑量調(diào)整。

12.當(dāng)伊沙佐米與地塞米松（已知是CYP3A4、其他酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的一種弱效至中效誘導(dǎo)劑）聯(lián)合給藥時(shí)，需考慮口服避孕藥療效降低的風(fēng)險(xiǎn)。使用激素避孕的女性還需采用屏障避孕。

13.新診斷的多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、華氏巨球蛋白血癥（僅有I～Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)）。

十三、蘆可替尼ruxolitinib

制劑與規(guī)格：片劑：5mg

適應(yīng)證：用于中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）（亦稱為慢性特發(fā)性骨髓纖維化）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的成年患者，治療疾病相關(guān)脾腫大或疾病相關(guān)癥狀。

合理用藥要點(diǎn)：

1.治療劑量：按照血小板計(jì)數(shù)給予起始劑量。（1）血小板計(jì)數(shù)在（100～200）×109/L，起始劑量為15mg，每日兩次。（2）血小板計(jì)數(shù)＞200×109/L，起始劑量為20mg，每日兩次。（3）血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L，起始劑量為5mg，每日兩次。

2.本品可能造成血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括血小板減少、貧血和中性粒細(xì)胞減少。治療前，必須進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，之后每周監(jiān)測一次，4周后可每2～4周監(jiān)測一次，直到達(dá)到穩(wěn)定，然后可以根據(jù)臨床需要進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)血小板減少或貧血時(shí)，可減少劑量或暫時(shí)停止用藥，必要時(shí)輸注血小板或紅細(xì)胞。

3.中斷或終止本品治療后，骨髓纖維化的癥狀可能在大約一周后再次出現(xiàn)。若非必須緊急終止治療，應(yīng)可以考慮逐步減少本品的用藥劑量。

4.本品與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑或CYP2C9和CYP3A4酶雙重抑制劑合并使用時(shí)，每日總劑量應(yīng)減少約50%。

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泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥

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一、依維莫司 everolimus

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明細(xì)胞腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.肝功能損傷會(huì)使依維莫司暴露量增加，按如下方式進(jìn)行給藥調(diào)整：（1）輕度肝功能損傷（Child-Pugh A級(jí)）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。（2）中度肝功能損傷（Child-Pugh B級(jí)）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。（3）重度肝功能損傷（Child-Pugh C級(jí)）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg，但不得超過這一劑量。

2.用藥期間必須注意常見的口腔炎等；應(yīng)特別注意非感染性肺炎的發(fā)生。

3.避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。

二、索拉非尼sorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：轉(zhuǎn)移性腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.空腹給藥，用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.存在可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，可能需要暫停和/或減少索拉非尼劑量。

3.最常見的不良反應(yīng)有腹瀉，乏力，脫發(fā)，感染，手足皮膚反應(yīng)，皮疹。避免應(yīng)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑和強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。

4.對(duì)索拉非尼或本品任一非活性成分有嚴(yán)重過敏癥狀的患者禁用。

三、舒尼替尼 sunitinib

制劑與規(guī)格：膠囊：12.5mg

適應(yīng)證：轉(zhuǎn)移性腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.推薦劑量為50mg，每日一次，口服，服藥4周，停藥2周（4/2給藥方案）。

2.根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，以12.5mg為梯度單位逐步調(diào)整劑量。每日最高劑量不超過75mg，最低劑量為25mg。根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性情況可能需要中斷治療。

3.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5抑制劑或強(qiáng)效CYP3A4/5誘導(dǎo)劑合用。

4.舒尼替尼服用4周，停藥2周（4/2給藥方案）可能會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及血小板下降等嚴(yán)重骨髓抑制，因此用藥期間需要密切監(jiān)測血常規(guī)。必要時(shí)可采用2/1給藥方案，即舒尼替尼服用2周，停藥1周。

四、阿昔替尼axitinib

制劑與規(guī)格：片劑：1mg、5mg

適應(yīng)證：

1.用于既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者。

2.聯(lián)合帕博利珠單抗適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.阿昔替尼推薦的起始口服劑量為5mg，每日兩次，可與食物同服或空腹給藥，每日兩次給藥的時(shí)間間隔約為12小時(shí)。只要觀察到臨床獲益，就應(yīng)繼續(xù)治療直至發(fā)生不能接受的毒性。如果患者嘔吐或漏服一次劑量，不應(yīng)另外服用一次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量。

2.建議根據(jù)患者安全性和耐受性的個(gè)體差異增加或降低劑量：（1）在治療過程中，滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的患者可增加劑量：能耐受阿昔替尼至少兩周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2級(jí)以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當(dāng)推薦從5mg，每日兩次開始增加劑量時(shí)，可將阿昔替尼劑量增加至7mg，每日兩次，然后采用相同標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將劑量增加至10mg，每日兩次。（2）在治療過程中，可能需要暫?；蛴谰媒K止給藥，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從5mg，每日兩次開始減量，則推薦劑量為3mg，每日兩次。如果需要再次減量，則推薦劑量為2mg，每日兩次。

3.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5抑制劑或強(qiáng)效CYP3A4/5誘導(dǎo)劑合用。

4.聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期腎透明細(xì)胞癌時(shí)，推薦阿昔替尼的劑量為5mg bid，如能耐受，可考慮劑量滴定。聯(lián)合治療期間帕博麗珠單抗的用藥要點(diǎn)請(qǐng)參見“六、帕博麗珠單抗”部分。

五、培唑帕尼pazopanib

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：本品適用于晚期腎細(xì)胞癌（RCC）患者的一線治療和曾接受細(xì)胞因子治療的晚期RCC患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.培唑帕尼的推薦劑量為800mg，每日一次，空腹服藥。如果漏服劑量，且距下次劑量的服用時(shí)間不足12小時(shí)，則不應(yīng)補(bǔ)服。

2.劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受情況，按200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)。培唑帕尼的劑量不應(yīng)超過800mg。

3.在培唑帕尼使用期間，輕度或中度肝功能損傷患者應(yīng)慎用培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測，對(duì)于基線總膽紅素的數(shù)值≤1.5倍ULN，且AST及ALT的數(shù)值≤2倍ULN的患者，其劑量調(diào)整參見針對(duì)藥物性肝毒性的劑量調(diào)整指南。

4.用藥期間必須注意常見的肝功能損傷和高血壓。

5.避免同時(shí)使用CYP3A4、P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的強(qiáng)抑制劑治療。

六、帕博利珠單抗pembrolizumab

制劑與規(guī)格：注射液100mg

適應(yīng)證：帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.未經(jīng)全身系統(tǒng)性治療的晚期腎透明細(xì)胞癌患者或者既往靶向治療失敗后的晚期腎細(xì)胞癌患者。

2.帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療適應(yīng)癥是基于全球Ⅲ期KEYNOTE-426臨床研究的結(jié)果。帕博麗珠單抗通過靜脈注射給藥200mg固定劑量，每3周一次，每次持續(xù)至少30分鐘，阿昔替尼5mg bid口服（部分患者進(jìn)行了劑量滴定）。該聯(lián)合方案已獲得美國FDA批準(zhǔn)，但目前尚未得到中國NMPA的獲批，已經(jīng)獲得2019版CSCO腎癌診療指南的推薦，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。

3.對(duì)于既往靶向治療失敗的晚期腎透明細(xì)胞癌，可以考慮帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼用于二三線治療。

4.在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。

5.根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。

6.根據(jù)副反應(yīng)判斷其與藥物的相關(guān)性。如發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)，考慮與帕博麗珠單抗相關(guān)的不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠單抗。有關(guān)阿昔替尼的具體用法詳見阿昔替尼部分的介紹。

7.老年人群的數(shù)據(jù)尚不明確，輕或中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全患者的數(shù)據(jù)有限。

8.輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中度或重度肝功能不全患者中進(jìn)行本品的相關(guān)研究。

9.帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測。

10.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，暫停帕博利珠單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素或非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。必要時(shí)與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科進(jìn)行多學(xué)科診療。

七、納武利尤單抗nivolumab

制劑與規(guī)格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：本品聯(lián)合伊匹單抗適用于IMDC評(píng)分為中高危的晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗用于IMDC評(píng)分為中高危的晚期腎細(xì)胞癌的一線治療基于CheckMate 214研究。該治療方法已獲得美國FDA和歐洲藥品管理局獲批，推薦臨床劑量是納武利尤單抗3mg/kg 每次持續(xù)至少60分鐘+伊匹單抗1mg/mg 每次持續(xù)至少30分鐘，每3周1次，連續(xù)4次后，改為納武利尤單抗3mg/kg 每2周1次，每次持續(xù)至少60分鐘。但該適應(yīng)癥尚未獲得中國NMPA批準(zhǔn)，已經(jīng)獲得2019版CSCO腎癌診療指南的推薦，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。

2.國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（IMDC）評(píng)分內(nèi)容包括：貧血（低于正常值下限）、中性粒細(xì)胞升高（高于正常值上限）、血小板升高（高于正常值上限）、KPS評(píng)分<80、一線治療距診斷時(shí)間＜1年、高鈣血癥。每項(xiàng)為1分?？偡?分為低危人群，1-2分為中危人群，≥3分為高危人群。

3.因部分患者使用免疫治療可能會(huì)出現(xiàn)假性進(jìn)展（治療最初數(shù)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)短暫性增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮小甚至消失），故只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗或納武利尤單抗單藥治療至明確疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

4.根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。

5.根據(jù)副反應(yīng)判斷其與藥物納武利尤單抗及伊匹單抗的相關(guān)性。如發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)充分分析引發(fā)該副反應(yīng)的可能的藥物，可能需要永久性停用雙抗或納武利尤單抗或伊匹單抗。

6.老年患者數(shù)據(jù)有限，輕或中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。

7.輕肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，沒有對(duì)中度、重度肝功能損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究。

8.納武利尤單抗±伊匹單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在免疫治療期間或免疫治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測。

9.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，暫停帕博利珠單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素或非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。必要時(shí)與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科進(jìn)行多學(xué)科診療。

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乳腺癌用藥

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一、曲妥珠單抗 trastuzumab

制劑與規(guī)格：注射劑：440mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌：本品適用于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，單藥用于已接受過多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或多西他賽等化療藥物聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

2.乳腺癌輔助治療：本品適用于腫瘤直徑＞0.5cm的HER2陽性可手術(shù)乳腺癌的輔助治療；對(duì)腫瘤直徑＜0.5cm浸潤性乳腺癌，需要結(jié)合其他因素考慮是否使用。曲妥珠單抗一般不與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用，但可序貫使用；可與紫杉類及其他（環(huán)磷酰胺、卡鉑等）化療藥物合用，還可與放療、輔助內(nèi)分泌治療同時(shí)使用。

3.乳腺癌新輔助治療：與化療聯(lián)合新輔助治療，繼以輔助治療，用于局部晚期（包括炎性）的HER2陽性乳腺癌。術(shù)后繼續(xù)使用曲妥珠單抗總療程為1年。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在接受曲妥珠單抗治療前，應(yīng)在有資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行HER2檢測，HER2陽性患者方可應(yīng)用曲妥珠單抗治療，HER2陽性的定義為IHC3+和/或FISH陽性。

2.與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，可能增加心肌損傷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心力衰竭，應(yīng)序貫使用或分別使用。

3.臨床實(shí)踐中要對(duì)既往史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖LVEF基線評(píng)估后，再開始應(yīng)用曲妥珠單抗，使用期間應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測LVEF。若患者有無癥狀性心功能不全，監(jiān)測頻率應(yīng)更高。出現(xiàn)下列情況時(shí)：（1）LVEF較治療前絕對(duì)值下降大于等于15%。（2）LVEF低于正常范圍并且較治療前絕對(duì)數(shù)值下降大于等于10%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，如4～8周內(nèi)若LVEF回升至正?；騆VEF較治療前絕對(duì)值小于等于10%，可恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降（大于8周），或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停用曲妥珠單抗。

4.多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在其他化療藥物或內(nèi)分泌藥物治療時(shí)，聯(lián)合曲妥珠單抗可進(jìn)一步增加臨床獲益。

5.曲妥珠單抗治療后進(jìn)展的HER2陽性乳腺癌，也有證據(jù)證實(shí)繼續(xù)使用曲妥珠單抗的臨床獲益。

6.每周給藥方案初次負(fù)荷劑量：建議本品的初次負(fù)荷量為4mg/kg。靜脈輸注90分鐘以上。維持劑量：建議本品每周用量為2mg/kg。如初次負(fù)荷量可耐受，則此劑量可靜脈輸注30分鐘。3周給藥方案初始負(fù)荷劑量為8mg/kg，隨后6mg/kg每三周給藥一次。且重復(fù)6mg/kg每三周給藥一次時(shí)輸注時(shí)間約為90分鐘。如果患者在首次輸注時(shí)耐受性良好，后續(xù)輸注可改為30分鐘。療程：乳腺癌患者術(shù)后使用曲妥珠單抗輔助治療時(shí)間為1年，不建議延長治療時(shí)間。

二、拉帕替尼lapatinib

制劑與規(guī)格：片劑：0.25g

適應(yīng)證：拉帕替尼與卡培他濱聯(lián)用，適用于HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的晚期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.考慮使用本藥的患者需進(jìn)行組織標(biāo)本（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）的HER2檢測，無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，需HER2免疫組化3+或FISH陽性。

2.僅適用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，原則上不推薦一線使用，除非是患者有曲妥珠單抗的禁忌證或參加新藥臨床試驗(yàn)。

3.本品單獨(dú)使用時(shí)每次1.25g，每日一次，第1～21天連續(xù)服用。與卡培他濱聯(lián)用時(shí)，拉帕替尼的推薦劑量同上，每日一次，每21天1個(gè)周期，建議將每日劑量一次性服用，不推薦分次服用。應(yīng)在餐前至少1小時(shí)，或餐后至少1小時(shí)服用?？ㄅ嗨麨I推薦劑量為2g/（m2?d），分2次口服。間隔約12小時(shí)，連服14天，休息7天，21天為一個(gè)周期?？ㄅ嗨麨I應(yīng)和食物同時(shí)服用，或餐后30分鐘內(nèi)服用。

4.主要不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹，腹瀉可對(duì)癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬。使用本品可發(fā)生心臟毒性，主要表現(xiàn)為LVEF減低，建議治療前評(píng)估LVEF，治療中定期檢測LVEF，若LVEF下降至正常值下限，或出現(xiàn)2級(jí)或2級(jí)以上與LVEF下降相關(guān)的癥狀，應(yīng)停藥。若恢復(fù)至正常，且患者無癥狀，可以在停用至少2周后將本品減量使用（每天1g與卡培他濱聯(lián)用）。部分病人還可出現(xiàn)肝功能損傷。

5.如果患者漏服了某一天的劑量，第二天的劑量不要加倍，在下一次服藥時(shí)間按計(jì)劃繼續(xù)服用即可。治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)。

6.本品主要經(jīng)CYP3A4代謝。服藥期間禁食葡萄柚、葡萄柚果汁，與CYP3A4抑制劑或誘導(dǎo)劑聯(lián)合給藥時(shí)需謹(jǐn)慎，謹(jǐn)慎與質(zhì)子泵抑制劑結(jié)合用。

7.也有臨床研究證明，拉帕替尼聯(lián)合其他化療藥物或內(nèi)分泌治療藥物可使病人臨床獲益。

三、吡咯替尼 pyrotinib

制劑與規(guī)格：片劑：80mg、160mg

適應(yīng)證：吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱，適用于治療HER2陽性、既往未接受或接受過曲妥珠單抗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者應(yīng)接受過蒽環(huán)類或紫杉類化療。該適應(yīng)證是基于一項(xiàng)128例既往接受或未接受過曲妥珠單抗治療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果給予的有條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)證的完全批準(zhǔn)取決于正在進(jìn)行的確證性試驗(yàn)證實(shí)本品在該人群中的臨床獲益。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在使用吡咯替尼治療前，應(yīng)使用經(jīng)充分驗(yàn)證的檢測方法進(jìn)行HER2狀態(tài)的檢測。吡咯替尼僅可用于HER2陽性的乳腺癌患者。

2.適用于HER2陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

3.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)吡咯替尼治療，直至患者不能耐受或疾病進(jìn)展。

4.吡咯替尼推薦劑量為400mg，每日1次，餐后30分鐘內(nèi)口服，每天同一時(shí)間服藥。連續(xù)服用，每21天為一個(gè)周期。如果患者漏服某一天的吡咯替尼，不需要補(bǔ)服，下一次按計(jì)劃服藥即可。

5.治療過程中如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，可通過暫停給藥、降低劑量或者停止給藥進(jìn)行管理。對(duì)于腹瀉、皮膚不良反應(yīng)可首先進(jìn)行對(duì)癥治療并密切觀察。一些持續(xù)存在的2級(jí)不良反應(yīng)也可能需要多次暫停用藥和/或下調(diào)劑量。如暫停給藥后受試者仍有臨床不可控制（即臨床治療或觀察≤14天后仍存在，出現(xiàn)≥2次）的不良事件，則在暫停后恢復(fù)用藥時(shí)應(yīng)減少一個(gè)水平的劑量，吡咯替尼允許下調(diào)最低劑量為240mg。

6.如合并使用CYP3A4強(qiáng)抑制劑和強(qiáng)誘導(dǎo)劑，應(yīng)密切監(jiān)測，結(jié)合臨床觀察考慮是否進(jìn)行劑量調(diào)整。

7.吡咯替尼主要經(jīng)肝臟代謝，中、重度肝功能不全的患者不推薦使用。腎功能不全對(duì)吡咯替尼暴露影響非常有限，腎功能不全患者仍應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用吡咯替尼。

8.腹瀉是吡咯替尼臨床試驗(yàn)中觀察到的最常見的不良反應(yīng)。治療期間患者應(yīng)關(guān)注排便性狀和頻率的變化，發(fā)現(xiàn)大便不成形后，盡早開始抗腹瀉治療，可選用洛哌丁胺或蒙脫石散。如出現(xiàn)持續(xù)的3級(jí)腹瀉、或1～2級(jí)腹瀉伴并發(fā)癥（≥2級(jí)的惡心、嘔吐、發(fā)熱、便血或脫水等）時(shí)，患者應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生并接受治療上的指導(dǎo)，盡早開始對(duì)癥治療。發(fā)生腹瀉后可根據(jù)劑量調(diào)整指導(dǎo)原則進(jìn)行處理。對(duì)于治療期間頻繁發(fā)生腹瀉的患者，應(yīng)警惕發(fā)生嚴(yán)重腹瀉的可能。

9.尚缺乏吡咯替尼在18歲以下兒童和青少年患者中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

四、帕妥珠單抗pertuzumab

制劑與規(guī)格：注射液：420mg（14ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.乳腺癌輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療聯(lián)合，用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合，還可與輔助內(nèi)分泌治療同時(shí)使用。

2.乳腺癌新輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療聯(lián)合，用于HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者（腫瘤直徑＞2cm或淋巴結(jié)陽性）的新輔助治療。

3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療：本品與曲妥珠單抗和紫杉類化療藥聯(lián)合用于HER2陽性、轉(zhuǎn)移性或不可切除的局部復(fù)發(fā)性乳腺癌患者?；颊呒韧槍?duì)轉(zhuǎn)移性疾病應(yīng)未接受過抗HER2治療，或既往輔助治療階段接受過抗HER2治療，停止抗HER2治療后一年以上復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.接受帕妥珠單抗治療的患者病灶組織標(biāo)本，應(yīng)在有資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行HER2檢測，HER2陽性患者方可應(yīng)用，HER2陽性的定義為IHC3+和/或FISH陽性。

2.帕妥珠單抗的推薦起始劑量為840mg，靜脈輸注60分鐘，此后每3周給藥一次，給藥劑量為420mg，輸注時(shí)間30～60分鐘。在每次完成帕妥珠單抗輸液后，建議觀察30～60分鐘。觀察時(shí)間結(jié)束后方可給予后續(xù)曲妥珠單抗或化療。

3.帕妥珠單抗和曲妥珠單抗必須序貫給藥，但先后順序均可。在與帕妥珠單抗聯(lián)合使用時(shí)，曲妥珠單抗的使用建議采用每3周一次使用；對(duì)于接受紫杉類藥物治療的患者，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗給藥應(yīng)先于紫杉類藥物；對(duì)于接受蒽環(huán)類藥物治療的患者，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗應(yīng)在完成完整蒽環(huán)類藥物治療方案后給予。

4.帕妥珠單抗稀釋于250ml的0.9％氯化鈉中，不得使用5%葡萄糖溶液稀釋帕妥珠單抗，同時(shí)也不得與其他藥物混合或稀釋。配置好后應(yīng)輕輕倒置輸液袋以混合溶液，避免起泡。

5.用于術(shù)前新輔助治療時(shí)，建議患者接受4～6個(gè)周期的含帕妥珠單抗聯(lián)合治療。用于輔助治療時(shí)（手術(shù)后），作為早期乳腺癌完整治療方案的一部分（包括標(biāo)準(zhǔn)的蒽環(huán)類和/或紫杉類化療），帕妥珠單抗應(yīng)與曲妥珠單抗聯(lián)合使用，療程一年。用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療時(shí)，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗和紫杉類化療藥物聯(lián)合使用，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可控制的毒性，即使終止化療后，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗的治療也可繼續(xù)。

6.在首次接受帕妥珠單抗治療之前評(píng)估LVEF，并在治療期間予以定期評(píng)估（約4個(gè)周期見表4），以確保LVEF在正常范圍內(nèi)（＞50%）。如果LVEF下降并未改善，或者在后續(xù)評(píng)估中進(jìn)一步下降，應(yīng)考慮停用帕妥珠單抗及曲妥珠單抗。

表6? 左心室功能不全的帕妥珠單抗劑量推薦

治療前的LVEF： LVEF監(jiān)測間隔： 當(dāng)LVEF下降至以下水平，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗至少暫停3周： 如果LVEF緩解至以下水平，則在3周后重新使用帕妥珠單抗和曲妥珠單抗：
轉(zhuǎn)移性乳腺癌 ≥50% 約12周 ＜40%或 40%～45%，與治療前絕對(duì)數(shù)值相比降低了≥10% ＞45%或 40%～45%，與治療前絕對(duì)數(shù)值相比降低了＜10%
早期乳腺癌 ≥55%* 約12周（在新輔助治療期間監(jiān)測一次） ＜50%，且與治療前絕對(duì)數(shù)值相比降低了≥10% ≥50%或 與治療前絕對(duì)數(shù)值相比降低了＜10%

*對(duì)于接受蒽環(huán)類藥物化療的患者，在完成蒽環(huán)類藥物化療之后和在首次帕妥珠單抗和曲妥珠單抗之前，LVEF值需≥50％。

7.臨床研究證實(shí)，HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在其他化療藥物或內(nèi)分泌藥物治療時(shí)，聯(lián)合帕妥珠單抗和曲妥珠單抗可進(jìn)一步增加臨床獲益。

8.帕妥珠單抗用于18歲以下兒童和青少年的安全性和有效性尚未確定。

五、哌柏西利 palbociclib

制劑與規(guī)格：膠囊：75mg、100mg、125mg

適應(yīng)證：本品適用于激素受體（HR）陽性、HER2陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌：（1）與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用，作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療。鑒于芳香化酶抑制劑的作用機(jī)制，絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期女性接受哌柏西利與芳香化酶抑制劑聯(lián)合治療時(shí)，必須進(jìn)行卵巢切除或使用促黃體生成激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑抑制卵巢功能。（2）與氟維司群聯(lián)合使用治療內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性患者。哌柏西利聯(lián)合氟維司群用于絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期女性，需要與LHRH激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。（3）男性乳腺癌：2019年4月4日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了美國哌柏西利HR陽性、HER2陰性晚期男性乳腺癌的適應(yīng)證。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在接受哌柏西利治療前，應(yīng)在有資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測證實(shí)HR陽性、HER2陰性患者方可使用。HR陽性的定義為雌激素受體免疫組化染色顯示超過1%的腫瘤細(xì)胞核染色陽性。HER2陰性的定義為IHCO-1+或FISH陰性。

2.本品起始劑量是125mg/d，4周為一個(gè)用藥周期：服藥3周后需停藥1周。應(yīng)與食物同服，不得與葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好隨餐服藥以確保哌柏西利暴露量一致。

3.常見副作用為骨髓抑制，因此建議在使用本品前行血常規(guī)檢查，在中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≥1.0×109/L且血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L時(shí)開始接受治療。在第15天檢測血常規(guī)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.5×109/L至≤1.0×109/L時(shí)，可以繼續(xù)服藥至21天。如果第15天中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.5×109/L時(shí)，需暫停服用哌柏西利，直至恢復(fù)至≥1.0×109/L，再以降低一個(gè)劑量級(jí)開始下一療程治療。如果下個(gè)療程前一天檢測血常規(guī)，中性粒細(xì)胞恢復(fù)至≥1.0×109/L，可以原劑量開始下一療程，但如果延遲恢復(fù)，則需要降低一個(gè)劑量級(jí)開始下一療程。

4.避免伴隨使用CYP3A強(qiáng)效抑制劑，考慮強(qiáng)效抑制劑替換為沒有或只微弱CYP3A抑制作用的其他伴隨用藥。如果患者必須伴隨用藥CYP3A強(qiáng)效抑制劑，則將哌柏西利劑量減少至75mg，每天一次。如果停用強(qiáng)效抑制劑，則將哌柏西利的劑量增加至開始使用CYP3A強(qiáng)效抑制劑之前的劑量（在抑制劑的3至5個(gè)半衰期后）。

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皮膚及軟組織腫瘤用藥

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一、伊馬替尼 imatinib

制劑與規(guī)格：（1）片劑：100mg、400mg；（2）膠囊：100mg

適應(yīng)證：對(duì)不能切除和/或轉(zhuǎn)移性KIT突變的惡性黑色素瘤患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須經(jīng)由國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法確定腫瘤為C-KIT突變陽性，才可使用伊馬替尼治療，免疫組化CD117陽性不能替代KIT突變基因檢測，伊馬替尼不能用于KIT野生型黑色素瘤患者。

2.對(duì)于KIT突變的晚期黑色素瘤患者的推薦劑量為400mg；400mg治療進(jìn)展后可遵醫(yī)囑增量至600mg、800mg，仍有部分患者獲益，但不良反應(yīng)亦加重。

3.用藥期間常見的反應(yīng)包括水腫、乏力、食欲減退、皮疹、粒細(xì)胞下降等，服藥期間應(yīng)定期檢測血常規(guī)、肝腎功能。

4.不能吞咽藥片的患者，可以將藥片分散于不含氣體的水中（100mg片約用50ml，400mg約用200ml）。應(yīng)攪拌混懸液，一旦藥片崩解完全應(yīng)立即服用。

5.避免伊馬替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑合用。

二、維莫非尼vemurafenib

制劑與規(guī)格：片劑：240mg

適應(yīng)證：經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAFV600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須經(jīng)由國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法確定腫瘤為BRAFV600突變陽性，才可使用維莫非尼治療，維莫非尼不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者。

2.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)如皮疹，光敏反應(yīng)等。

3.基線時(shí)QTc＞500ms不建議開始服用維莫非尼，對(duì)于存在無法糾正的電解質(zhì)異常、長QT綜合征或正在服用已知能延長QT間期的藥物的患者，不建議采用維莫非尼治療。

4.不建議Ipilimumab與維莫非尼聯(lián)合用藥。

5.妊娠期婦女禁止使用維莫非尼，除非對(duì)于母親的可能受益超過對(duì)胎兒的可能風(fēng)險(xiǎn)。必須在權(quán)衡哺乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的益處以及治療對(duì)母親的益處之后，做出是否停止母乳喂養(yǎng)或停止維莫非尼治療的決定。

6.不建議維莫非尼與經(jīng)CYP1A2和CYP3A4代謝的治療窗較窄的藥物聯(lián)合應(yīng)用，在與維莫非尼聯(lián)合用藥的情況下，應(yīng)慎用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑。

三、帕博利珠單抗pembrolizumab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：適用于經(jīng)一線治療治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.對(duì)于經(jīng)一線治療治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者推薦給藥方案為2mg/kg，靜脈輸注30分鐘以上，每3周給藥一次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。

2.主要不良反應(yīng)是疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹。接受帕博利珠單抗治療的患者可發(fā)生免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重和致死病例。免疫相關(guān)性不良反應(yīng)可同時(shí)發(fā)生在多個(gè)器官系統(tǒng)，需要對(duì)于疑似病例進(jìn)行充分的評(píng)估以確定病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫時(shí)停用帕博利珠單抗，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。當(dāng)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)改善至≤1級(jí)時(shí)，需至少一個(gè)月的時(shí)間逐步減少糖皮質(zhì)激素的用量直至停藥。倘若發(fā)生糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)時(shí)，可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應(yīng)保持在≤1級(jí)，且糖皮質(zhì)激素劑量已降至≤10mg潑尼松或等效劑量，可在最后一次使用帕博利珠單抗給藥后12周內(nèi)重新開始帕博利珠單抗治療。對(duì)于任何復(fù)發(fā)性3級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何4級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)永久停用帕博利珠單抗。

3.出現(xiàn)輕度或中度輸液反應(yīng)的患者在密切監(jiān)測下可繼續(xù)接受帕博利珠單抗治療，可考慮用解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥和抗組胺藥預(yù)防。對(duì)于重度的輸液反應(yīng)，必須停止輸液并永久停用帕博利珠單抗。

4.孕婦在妊娠期使用可能會(huì)對(duì)胎兒造成傷害，除非孕婦的臨床疾病需要，妊娠期不得用藥。建議育齡女性在用藥期間采用高效避孕方法，并在最后一次用藥后四個(gè)月內(nèi)持續(xù)避孕。不能排除本品對(duì)新生兒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡哺乳對(duì)胎兒的獲益以及本品治療對(duì)女性患者的獲益來決策。

5.尚未確定18歲以下兒童使用本品的安全性和療效，在老年人群中不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。

6.在使用該藥前避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

四、特瑞普利單抗toripalimab

制劑與規(guī)格：注射液：240mg（6ml）/瓶

適應(yīng)證：適用于既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.特瑞普利單抗用于治療晚期黑色素瘤，治療前無需進(jìn)行基因檢測。

2.特瑞普利單抗基于CT4研究，獲批用于治療晚期黑色素瘤的推薦劑量為3mg/kg，靜脈輸注每2周一次，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。已觀察到接受本品治療腫瘤的非典型反應(yīng)（例如，治療最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)暫時(shí)增大或者出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮?。绻颊吲R床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

3.對(duì)于晚期黏膜型黑色素瘤，PD-1單抗單藥療效有限，根據(jù)CT13研究，建議采用特瑞普利單抗（3mg/kg，靜脈輸注每2周一次）聯(lián)合阿昔替尼（5mg/次，每天2次）的治療。

4.來自8項(xiàng)單臂、開放性、單/多中心臨床研究，共計(jì)598例患者的特瑞普利單抗單藥用于治療晚期黑色素瘤等多種實(shí)體瘤的安全性總結(jié)數(shù)據(jù)顯示未發(fā)現(xiàn)特異性不良反應(yīng)，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度（1～2級(jí)），發(fā)生率≥10%的不良反應(yīng)為貧血、ALT升高、乏力、AST升高、皮疹、發(fā)熱、血促甲狀腺激素升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、咳嗽、瘙癢、甲狀腺功能減退癥、食欲下降、血糖升高和血膽紅素升高。

5.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以排除其他病因。大多數(shù)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)是可逆的，并且可通過中斷特瑞普利單抗、糖皮質(zhì)激素治療和/或支持治療來處理。對(duì)于大部分3～4級(jí)及某些特定的2級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)需暫停給藥，并給予1～2mg/（kg?d）強(qiáng)的松等效劑量及其他治療，直至改善到≤1級(jí)。糖皮質(zhì)激素需至少一個(gè)月的時(shí)間逐漸減量直至停藥，快速減量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果不良反應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療后繼續(xù)惡化或無改善，則應(yīng)增加非糖皮質(zhì)激素類別的免疫抑制劑治療。

6.對(duì)于4級(jí)及某些特定的3級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，及任何復(fù)發(fā)性3級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，末次給藥后12周內(nèi)2～3級(jí)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)未改善到0～1級(jí)（除外內(nèi)分泌疾?。?，以及末次給藥12周內(nèi)糖皮質(zhì)激素未能降至≤10mg/d強(qiáng)的松等效劑量，應(yīng)永久停藥。

7.禁忌：（1）禁止用于對(duì)特瑞普利單抗注射液活性成份或輔料存在超敏反應(yīng)的患者。（2）不可與其他藥品混合或稀釋，藥瓶中剩余的藥物不可重復(fù)使用。（3）不得采用靜脈推注或單次快速靜脈注射給藥。

8.因可能干擾本品藥效學(xué)活性，應(yīng)避免在開始本品治療前使用全身性糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。但是如果為了治療免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，可在開始本品治療后使用全身性糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

五、依維莫司 everolimus

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：

1.需要治療干預(yù)但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA）成人和兒童患者。

2.用于治療不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.肝功能損傷會(huì)使依維莫司暴露量增加，按如下方式進(jìn)行給藥調(diào)整：（1）輕度肝功能損傷（Child-Pugh A級(jí)）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。（2）中度肝功能損傷（Child-Pugh B級(jí)）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。（3）重度肝功能損傷（Child-Pugh C級(jí)）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg，但不得超過這一劑量。

2.用藥期間必須注意常見的口腔炎等；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生，可能會(huì)發(fā)生肌酐、血糖和血脂異常，注意用藥期間復(fù)查。

3.避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑，確需合用的，需增加劑量，最大劑量每天20mg。如需使用CYP3A4中度抑制劑或P-糖蛋白抑制劑，減量至每天2.5mg，如果耐受可增加至劑量每天5mg。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。

5．妊娠婦女服用時(shí)可能對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，應(yīng)充分告知。

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頭頸部腫瘤用藥

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一、尼妥珠單抗nimotuzumab

制劑與規(guī)格：注射液：50mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：與放療聯(lián)合治療EGFR基因陽性表達(dá)的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.尼妥珠單抗凍融后抗體大部分活性將喪失，故在儲(chǔ)存過程中嚴(yán)禁冷凍。

2.尼妥珠單抗配制的溶液在輸液容器中2～8℃時(shí)，其物理和化學(xué)穩(wěn)定性可保持12小時(shí)，在室溫下可保持8小時(shí)。儲(chǔ)存時(shí)間超過上述時(shí)間，不宜繼續(xù)使用。

3.尼妥珠單抗與放療聯(lián)合適用于治療EGFR基因陽性表達(dá)的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。

4.使用尼妥珠單抗前，建議先確認(rèn)腫瘤組織的EGFR基因表達(dá)水平，針對(duì)EGFR基因中、高表達(dá)的患者推薦使用本品。

5.免疫組化法檢驗(yàn)EGFR基因表達(dá)，操作應(yīng)由熟練掌握EGFR基因檢測試劑盒檢測技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室完成。檢驗(yàn)中的某些失誤，如組織樣本質(zhì)量較差、操作不規(guī)范、對(duì)照使用不當(dāng)?shù)染捎绊懡Y(jié)果。

6.治療期間因毒性不可耐受時(shí)可在同一代藥物之間替換，因疾病進(jìn)展不能在同一代藥物之間替換。

7.首次給藥應(yīng)在放射治療的第一天，并在放射治療開始前完成。之后每周給藥一次，共8周，患者同時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)的放射治療。

8.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉。

9.尚未確定18歲以下兒童使用本品的安全性和療效。

二、索拉非尼 sorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.空腹給藥，用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.存在可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，可能需要暫停和/或減少索拉非尼劑量。

3.最常見的不良反應(yīng)有腹瀉，乏力，脫發(fā)，感染，手足皮膚反應(yīng)，皮疹。

4.對(duì)索拉非尼或本品任一非活性成分有嚴(yán)重過敏癥狀的患者禁用。

5.與UGT1A1途徑代謝/清除的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與多西他賽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致索拉非尼的藥物濃度降低；與新霉素聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致索拉非尼的暴露量下降。

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生殖系統(tǒng)腫瘤用藥

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一、奧拉帕利 olaparib

制劑與規(guī)格：片劑：100mg、150mg

適應(yīng)證：鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.推薦劑量為每次300mg，每日2次，即每日總劑量為600mg，應(yīng)在含鉑化療結(jié)束后的8周內(nèi)開始本品治療，持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性反應(yīng)。

2.應(yīng)整片吞服，不應(yīng)咀嚼、壓碎、溶解或掰斷藥片。在進(jìn)餐或空腹時(shí)均可服用。

3.如果患者漏服一劑藥物，無需補(bǔ)服，仍按計(jì)劃時(shí)間正常服用下一劑量，并不影響整體療效。

4.患者應(yīng)在既往抗腫瘤治療引起的血液學(xué)毒性恢復(fù)之后（血紅蛋白、血小板和中性粒細(xì)胞水平應(yīng)恢復(fù)至≤CTCAE 1級(jí)），才開始本品治療。在治療最初的12個(gè)月內(nèi)，推薦在基線進(jìn)行全血細(xì)胞檢測，隨后每月監(jiān)測一次，之后定期監(jiān)測治療期間出現(xiàn)的具有臨床意義的參數(shù)變化。

5.用藥期間常見的各類不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞下降、惡心、嘔吐、腹瀉、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、關(guān)節(jié)痛、肌痛、味覺障礙和頭痛等，其中發(fā)生率最高的不良反應(yīng)依次為惡心、疲乏和貧血，大多為1～2級(jí)不良反應(yīng)，3～4級(jí)的貧血發(fā)生率為20%。

6.3～4級(jí)不良反應(yīng)可通過劑量中斷來管理。待癥狀恢復(fù)至≤1級(jí)時(shí)，重新開始原劑量或減量治療。

7.如果需要減量，推薦劑量減至每次250mg（1片150mg片劑，1片100mg片劑），每日兩次，即每日總劑量為500mg。如果需要進(jìn)一步減量，則推薦劑量減至每次200mg（2片100mg片劑），每日兩次，即每日總劑量為400mg。

8.不推薦本品與強(qiáng)效或中效CYP3A抑制劑合并使用，如果必須合并使用強(qiáng)效或中效CYP3A抑制劑，推薦將本品劑量減至100mg，每日2次，如果必須合并使用中效CYP3A抑制劑，推薦將本品劑量減至150mg，每日2次。

來源：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)