2019年，廈門(mén)市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)被編入中央組織部編寫(xiě)的《貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、在改革發(fā)展穩(wěn)定中攻堅(jiān)克難案例》叢書(shū)。而在此前，廈門(mén)的成功經(jīng)驗(yàn)入選世界衛(wèi)生組織（WHO）出版的初級(jí)衛(wèi)生保健國(guó)家案例專(zhuān)刊，并被世界銀行在新加坡舉行的國(guó)際大會(huì)上重點(diǎn)介紹。

曾經(jīng)以“三師共管”理念為人熟知的廈門(mén)模式，發(fā)展到今天，早已升級(jí)進(jìn)入新階段。談及現(xiàn)在的廈門(mén)醫(yī)療服務(wù)，廈門(mén)市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處處長(zhǎng)王德猛說(shuō)：“現(xiàn)在就像一輛列車(chē)，在高速平穩(wěn)的行駛，前面的車(chē)站、軌道無(wú)限延伸?！?/p>

慢病先行，三師共管

雖然早在1999年，廈門(mén)就有了基層全科醫(yī)生，但真正形成“廈門(mén)模式”，是在2014年提出“慢病先行、三師共管”理念后。王德猛處長(zhǎng)說(shuō)：“這是廈門(mén)醫(yī)改的精髓?！?/p>

曾經(jīng)的廈門(mén)，也和國(guó)內(nèi)大多數(shù)地市一樣，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題比較突出。2012年，廈門(mén)市對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一方面，普通門(mén)診中超過(guò)80%是慢性病門(mén)診，且其中約1/3是單純開(kāi)藥患者；另一方面，來(lái)廈門(mén)看病的外地患者占比高，三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者中外埠患者占比約40%，好的專(zhuān)科占比高達(dá)70%；同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院對(duì)患者、醫(yī)療資源“雙虹吸效應(yīng)”突出，基層醫(yī)療服務(wù)職能弱化、萎縮。

廈門(mén)的醫(yī)改，最早就是圍繞分級(jí)診療的三個(gè)核心動(dòng)力機(jī)制而改：大醫(yī)院愿意放、基層接得住、患者愿意去。讓病人沉到基層，讓專(zhuān)家下社區(qū)，一方面將診療明確病情穩(wěn)定的病人下去，一方面帶教基層、提升能力。構(gòu)建慢性病由專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師“三師共管”、上下聯(lián)動(dòng)、防治一體的新服務(wù)模式。

“三師共管”團(tuán)隊(duì)主要職責(zé)分工為：專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)提供醫(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者做出專(zhuān)業(yè)化診斷、制定個(gè)體化治療方案、安排患者接受社區(qū)服務(wù)管理，并定期到社區(qū)巡診，指導(dǎo)全科醫(yī)師提高診療能力；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行專(zhuān)科醫(yī)師的診療方案，根據(jù)患者病情及時(shí)與專(zhuān)科醫(yī)師反饋溝通，必要時(shí)予以轉(zhuǎn)診，為患者提供連續(xù)性、整體化的健康服務(wù)；健康管理師負(fù)責(zé)提供健康檢測(cè)、分析評(píng)估、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素干預(yù)等輔助服務(wù)，開(kāi)展患者日常隨訪，給予個(gè)性化的健康教育，指導(dǎo)患者日常自我管理，及時(shí)反饋病情變化，安排雙向轉(zhuǎn)診等事宜。

“三師共管”模式推出后，廈門(mén)也同步推出了配套政策，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄藥品，允許基層發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金。王德猛處長(zhǎng)說(shuō)：“此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭侨~撥款，不允許發(fā)獎(jiǎng)金，但我們2013年就突破了，完成工作任務(wù)后允許發(fā)1萬(wàn)獎(jiǎng)金，2015年提升到了4萬(wàn)，到了2016年允許基層收支結(jié)余絕大部分用于人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，干多少拿多少，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，較早實(shí)現(xiàn)了“兩個(gè)允許”的突破，目前為止這方面我們依然走在全國(guó)前列?！?/p>

在政策的推動(dòng)下，廈門(mén)基層全科醫(yī)生的收入已經(jīng)和專(zhuān)科醫(yī)生大大拉近，王德猛認(rèn)為，理想中全科醫(yī)生收入應(yīng)是專(zhuān)科醫(yī)生的0.6—0.8倍，如今0.6的目標(biāo)廈門(mén)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，正在向0.8挺進(jìn)。

廈門(mén)推行“三師共管”慢病管理服務(wù)，最初通過(guò)設(shè)立局長(zhǎng)基金，管一例糖尿病人600塊錢(qián)，一例高血壓病人300塊錢(qián)，依靠局長(zhǎng)基金推動(dòng)“三師共管”落地，然而一直引入不了長(zhǎng)效機(jī)制，也讓廈門(mén)衛(wèi)健委有些頭疼。這時(shí)，家庭醫(yī)生簽約來(lái)了。

分級(jí)診療的重要抓手

開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，廈門(mén)曾統(tǒng)計(jì)過(guò)基層就診率，100次就醫(yī)行為中，普通人群在簽約基層機(jī)構(gòu)看病次數(shù)在63次左右，慢病人群在88次左右。

王德猛處長(zhǎng)說(shuō)：“這就是分級(jí)診療，首診在社區(qū)，開(kāi)藥方便，轉(zhuǎn)診快，還省錢(qián)。我們發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約真好，是分級(jí)診療的重要抓手，今天廈門(mén)已經(jīng)形成了良性互動(dòng)，基層能看的在基層看，基層看不了的往上轉(zhuǎn)，讓大醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科做的更優(yōu)?！?/p>

廈門(mén)市的醫(yī)聯(lián)體推行的較早，2008年就開(kāi)始做了，家庭醫(yī)生簽約工作推進(jìn)后，他們進(jìn)一步遴選了冠心病、慢阻肺、慢性腎病、慢性胃腸病等15個(gè)病種，作為分級(jí)診療擴(kuò)增病種，帶動(dòng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病下沉基層，通過(guò)遴選的方式將病種防治中心掛靠在三級(jí)大醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科，作為該病種分級(jí)診療和防治指導(dǎo)工作的牽頭單位。

以大腸癌篩查為例?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展適齡居民的大腸癌初篩工作，發(fā)現(xiàn)需要做腸鏡的患者，全科醫(yī)生為患者預(yù)約好檢查醫(yī)院，并開(kāi)好清腸藥物，告訴患者腸鏡檢查前如何做。病人做完腸鏡檢查后，如果有問(wèn)題立即進(jìn)行進(jìn)一步治療，術(shù)后需要康復(fù)的可以轉(zhuǎn)回基層康復(fù)。

需要轉(zhuǎn)診的患者，除了可以自己選擇轉(zhuǎn)診的醫(yī)院外，也可以由全科醫(yī)生進(jìn)行推薦。全科醫(yī)生推薦的醫(yī)院，往往是專(zhuān)家下社區(qū)幫扶頻率高，帶教認(rèn)真的醫(yī)院。所以對(duì)于那些沒(méi)有掛牌病種中心的醫(yī)院，就要依靠醫(yī)生的勤奮來(lái)彌補(bǔ)，多下社區(qū)，認(rèn)真帶教。

15個(gè)病種覆蓋了人體八大系統(tǒng)疾病，基層醫(yī)生的能力就這樣慢慢被帶動(dòng)了起來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療和強(qiáng)基層。王德猛說(shuō)：“廈門(mén)從‘三師共管’走到今天，打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)各類(lèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建整合型服務(wù)體系，上下聯(lián)、信息通、技術(shù)幫扶，擴(kuò)病種就是提升基層醫(yī)療能力?！?/p>

廈門(mén)鼓勵(lì)各中心把15個(gè)病種做的越多越好，并且對(duì)做的多的進(jìn)行考核加分。2018年，廈門(mén)市公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診量占全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的55.1%，基層慢病門(mén)診占全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的78.6%，分級(jí)診療成效顯著。

人是最大的限制

王德猛處長(zhǎng)將廈門(mén)的醫(yī)療形容為一輛高速、平穩(wěn)行駛的列車(chē)，但這輛列車(chē)能跑多快，取決于人員的配置?！艾F(xiàn)在政策有了，錢(qián)也不成問(wèn)題，就差人了?！?/p>

如果要延伸服務(wù)站點(diǎn)，使得家門(mén)口就醫(yī)更便捷，構(gòu)建15分鐘健康服務(wù)圈，首先需要的就是人，多增加一個(gè)站點(diǎn)，意味著多需要一組人，但現(xiàn)在基層人員的困境始終無(wú)法突破。

按照分級(jí)診療的方向，病人下沉基層，基層醫(yī)療人員占比應(yīng)該比三級(jí)醫(yī)院多，但現(xiàn)在廈門(mén)的三級(jí)醫(yī)院和基層的醫(yī)生比是9：1，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制無(wú)法突破，這輛車(chē)就很難再提速。

廈門(mén)分級(jí)診療擴(kuò)增的15個(gè)病種，在每個(gè)中心已經(jīng)開(kāi)展六七個(gè)病種了，要完全實(shí)現(xiàn)15個(gè)病種都落地，王德猛處長(zhǎng)預(yù)計(jì)還需要10年左右。他說(shuō)：“主要是缺人啊，人的問(wèn)題解決不了，10年都實(shí)現(xiàn)不了?！?/p>

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界智庫(kù)